Ärzte Zeitung, 24.11.2011

Venenschutz nach Klinikaufenthalt fraglich

Akut erkrankte internistische Patienten haben ein erhöhtes Thromboembolierisiko über die Zeit des Krankenhausaufenthaltes hinaus. Eine längere Thromboseprophylaxe kann jedoch nicht empfohlen werden. Erneut fand eine große Studie keinen deutlichen Nutzen dafür.

Von Dirk Einecke

Venenschutz nach Klinikaufenthalt fraglich

Beinvenenthrombose im linken Unterschenkel: Die Unterschenkel-Umfänge zu messen ist sinnvoll bei der Thrombose-Diagnostik.

© Arteria Photography

ORLANDO. Das Thromboembolierisiko sowohl von Patienten nach großen orthopädischen Operationen als auch von akut schwer erkrankten internistischen Patienten bleibt bis zu drei Monate lang erhöht.

In beiden Patientenpopulationen hat sich eine pharmakologische Thromboseprophylaxe während des Krankenhausaufenthaltes als sehr wirksam und sicher erwiesen.

Bei chirurgischen Patienten wird darüber hinaus von den Leitlinien eine Fortführung der Thromboseprophylaxe zuhause während der Zeit der Immobilisation empfohlen.

Ein solches Vorgehen reduziert das Risiko für symptomatische und asymptomatische Thromboembolien.

Weniger Embolien, mehr Blutungen

Bei akut schwer erkrankten internistischen Patienten, bei denen über zwei Drittel aller Thromboembolien beobachtet werden, ist die Datenlage nicht ganz so überzeugend.

Ob eine über den Krankenhausaufenthalt hinaus dauernde längere Thromboseprophylaxe sinnvoll ist, wurde bisher in zwei Studien untersucht.

Beide fanden zwar signifikant weniger Thromboembolien unter einer verlängerten Prophylaxe. Doch der Vorteil wurde in beiden Fällen durch ein Plus an schweren Blutungen geschmälert oder wettgemacht.

In der bereits 2007 publizierten EXCLAIM-Studie war getestet worden, ob eine über den Akutzeitraum von zehn Tagen um vier Wochen verlängerte Thromboembolieprophylaxe mit Enoxaparin s.c. 40 mg/d wirksam ist.

Die Thromboembolierate sank dadurch von 4,9 auf 2,8 Prozent (p = 0,0011), diejenige für symptomatische Ereignisse von 1,1 auf 0,3 Prozent (p = 0,0044).

Gleichzeitig stieg die Blutungsrate von 3,8 auf 5,7 Prozent (p = 0,007) und diejenigen für schwere Blutungen von 0,15 auf 0,6 Prozent (p = 0,019).

Vorteil nach 35 Tagen

In der im Frühjahr 2011 bei der Jahrestagung des American College of Cardiology in New Orleans vorgestellten MAGELLAN-Studie war eine 10tägige Behandlung mit Enoxaparin (s.c. 40 mg/d) mit einer 35tägigen Behandlung mit Rivaroxaban (10 mg/d oral) bei über 8000 Patienten verglichen worden.

Nach 10 Tagen hatten in beiden Gruppen je 2,7 Prozent der Patienten Thromboembolien erlitten. Nach 35 Tagen zeigte sich ein Vorteil in der Rivaroxaban-Gruppe (4,4 versus 5,7 Prozent).

Allerdings waren asymptomatische Ereignisse für den Unterschied verantwortlich. Da zugleich das Blutungsrisiko unter der längeren Rivaroxaban-Gabe erhöht war (klinisch relevante Blutungen: 4,2 versus 1,7 Prozent, schwere Blutungen 1,1 versus 0,4 Prozent), hatten unter dem Strich die Patienten in der Gruppe mit 10tägiger Enoxaparin-Therapie weniger Komplikationen (7,8 versus 9,4 Prozent).

Kein Vorteil bei längerer Therapie

Nun wurde mit der ADOPT*-Studie eine dritte Studie mit internistischen Patienten beim Jahreskongress der American Heart Association in Orlando vorgestellt und zeitgleich im "New England Journal of Medicine" publiziert.

Verglichen wurde in dieser Doppelblindstudie Enoxaparin 40 mg/d s.c. über im Schnitt sieben Tage mit Apixaban 2mal 2,5 mg/d oral über im Schnitt 25 Tage (NEJM 2011; online 13. November).

Die Studie bestätigt, dass das Thromboserisiko dieser Patienten über den Zeitraum der Hospitalisation hinaus anhält.

Allerdings fand sie keinen Vorteil für die längere Therapie: Innerhalb von 30 Tagen wurden bei 60 Patienten (2,71 Prozent) der Apixaban-Gruppe sowie bei 70 Patienten (3,06 Prozent) der Enoxaparin-Gruppe Thromboembolien diagnostiziert (primärer Endpunkt).

Gleichzeitig traten mit 0,47 Prozent (15 Patienten) in der Apixaban-Gruppe mehr schwere Blutungen auf als in der Enoxaparin-Gruppe (0,19 Prozent, 6 Patienten).

Viele Thromboembolien nach der Klinikentlassung

Ein wesentlicher Grund für das negative Studienergebnis war nach Ansicht von Studienautor Dr. Samuel Z. Goldhaber vom Brigham and Women's Hospital in Boston die hohe Dropout-Rate: Von den ursprünglich randomisierten 6528 Patienten konnten letztlich nur 4495 Patienten ausgewertet werden.

In jeder Gruppe standen jeweils 1000 der alten und kranken Patienten nicht mehr für die Kompressions-Ultraschalluntersuchungen zur Verfügung, mit denen am Tag der Entlassung sowie bei Studienende nach 30 Tagen nach Thromboembolien gefahndet wurde.

Dadurch war die Studie nicht mehr groß genug, um einen Vorteil der längeren Thromboseprophylaxe aufzuzeigen.

Immerhin zeigte sich, dass viele Thromboembolien im Zeitraum nach der Krankenhausentlassung auftraten und dass dies in der Enoxaparin-Gruppe mit 31 Fällen häufiger der Fall war als in der Apixaban-Gruppe mit 18 Fällen, wobei symptomatische Ereignisse den Unterschied ausmachten.

Die Studie hinterlässt die Experten ratlos: Obwohl das Thromboserisiko dieser internistischen Patienten nach der Krankenhausentlassung deutlich erhöht bleibt, kann eine verlängerte Thromboseprophylaxe aufgrund der vorliegenden drei Studien nicht empfohlen werden.

Wir müssen herausfinden, welche Patienten ein hohes Risiko aufweisen, resümierte die Diskutantin der Studie, Dr. Mary Cushman aus Burlington in Vermont.

*Apixaban Dosing to Optimize Protection from Thrombosis Trial

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