Ärzte Zeitung, 13.10.2014

Lungenembolie

Welche Antikoagulation für wen?

Nicht nur beim Vorhofflimmern, sondern auch bei der venösen Thromboembolie (VTE) haben Ärzte in Sachen Antikoagulation die Qual der Wahl. Eine risikoadaptierte Herangehensweise wird den Patienten am ehesten gerecht.

Welche Antikoagulation für wen?

BERLIN. Wegen seiner guten Steuerbarkeit ist unfraktioniertes Heparin (UFH) für Professor Hanno Riess von der Charité Berlin bei kreislaufinstabilen Patienten mit Lungenembolie in der Initialtherapie nach wie vor gesetzt.

"Erst wenn wir die Patienten stabilisiert haben, was meist nach einer Woche der Fall ist, gehen wir zu einer oralen Behandlung über", sagte Riess bei einer Veranstaltung gefäßmedizinischer Fachgesellschaften zum 1. Welt-Thrombose-Tag am 13. Oktober.

In Frage kämen dann nach patientenindividueller Abwägung sowohl Vitamin K-Antagonisten (VKA) als auch die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) Apixaban, Rivaroxaban und Dabigatran.

Bei kreislaufstabilen Patienten mit Lungenembolie und intermediär-hohem Risiko könne alternativ zu UFH auch ein niedermolekulares Heparin (NMH) in der Initialtherapie eingesetzt werden, so der Leiter internistische Onkologie an der Medizinischen Klinik mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie.

Das entscheidende Kriterium: rechtsventrikuläre Dysfunktion

Bei diesen stabilen Patienten kann bereits etwas früher, nach zwei bis drei Tagen, mit der überlappenden Gabe von VKA begonnen werden oder alternativ der Wechsel auf ein NOAK erfolgen.

Das entscheidende Kriterium ist dabei die rechtsventrikuläre Dysfunktion. Hat sie sich zurückgebildet, steht einer oralen Therapie nichts mehr im Wege.

Bei Patienten mit einer Lungenembolie mit niedrigem oder intermediär-niedrigem Risiko sowie bei Patienten mit einer akuten tiefen Venenthrombose im stationären oder auch im ambulanten Bereich ist die Situation anders. Hier hat UFH in den letzten Jahren seinen Stellenwert komplett eingebüßt.

Der Arzt habe in dieser recht häufigen Situation prinzipiell zwei Optionen, so Riess. Er kann mit einem NMH beginnen und nach etwa einer Woche auf die überlappende VKA-Therapie oder auf ein NOAK umsteigen. Studiendaten zu NOAK gibt es für diese Therapiesequenz vor allem für Dabigatran.

Die zweite Variante ist eine "single oral drug"-Strategie, also ein direkter Einstieg mit einem NOAK ohne vorherige NMH-Therapie. Dieser Ansatz wurde erfolgreich in Studien mit Apixaban und Rivaroxaban untersucht.

S3-Leitlinie wird derzeit überarbeitet

"Leitlinienfest" sind die Empfehlungen bisher noch nicht. Die deutsche S3-Leitlinie zur tiefen Venenthrombose und Lungenembolie von 2010 wird derzeit überarbeitet, um künftig auch die NOAK zu berücksichtigen.

 Im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung" zeigte sich Riess überzeugt davon, dass sich die genannten Empfehlungen so oder ähnlich in der aktualisierten Leitlinie wiederfinden werden. (gvg)

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