Ärzte Zeitung, 06.12.2010

Hintergrund

Tinnitus: Bei messbarem Hörverlust ist systemische Kortisontherapie eine Option

Bei Patienten mit Tinnitus befinden sich Ärzte in einem Dilemma. Sowohl bei akuten wie auch bei chronischen Symptomen gibt es bislang keine Pharmakotherapie mit eindeutigem Wirksamkeitsnachweis.

Von Thomas Meißner

Tinnitus: Bei messbarem Hörverlust ist systemische Kortisontherapie eine Option

Die Infusionstherapie gilt seit Jahren als Standard bei akutem Tinnitus.

© klaro

Bei chronischem Tinnitus sei die Datenlage eindeutig, konstatieren Professor Gerhard Hesse von der Tinnitus-Klinik in Bad Arolsen und sein Kollege Professor Armin Laubert aus Hagen: Selbst zunächst vielversprechende medikamentöse Therapieoptionen seien nicht über Phase-II-Studien mit mäßigen Effekten hinausgekommen. Dies werde in der gerade aktualisierten Tinnitus-Leitlinie bestätigt. Nicht ganz so eindeutig dagegen sei die Situation bei akutem Tinnitus (HNO 2010; 58: 990).

Unter akutem Tinnitus wird ein plötzlich auftretendes Ohrgeräusch verstanden, das mit einem Hörverlust einher geht - er wird als Äquivalent zum Hörsturz angesehen. Als therapeutischer Goldstandard gilt in Deutschland seit Jahrzehnten eine Infusionsbehandlung. Allerdings halte diese Praxis einer wissenschaftlichen Analyse nicht stand, wenn man die Einzelkomponenten Hydroxyethylstärke (HAES), Pentoxifyllin und Glukokortikoide einzeln gegen Placebo teste, so Hesse und Laubert.

Die weltweit übliche Verwendung von Glukokortikoiden geht auf eine Publikation im Jahre 1980 mit 133 Hörsturz-Patienten zurück. Eine Cochrane-Metaanalyse im Jahr 2006 ließ jedoch nicht den Schluss zu, dass Glukokortikoide besser als Placebo oder gar keine Therapie wären. Denn außer der erwähnten Studie gab es nur noch eine einzige weitere, die die Kriterien evidenzbasierter Medizin erfüllte - mit nur elf Patienten. Resultat: unwirksam. Auch aus dem deutschsprachigen Raum gibt es keine validierten Studien, die klar und eindeutig für Steroide sprechen.

Wie sieht es mit Vasodilatantien aus? Deren Unwirksamkeit sei noch besser belegt als die der Steroide, so die zusammenfassende Bewertung der Tinnitus-Experten. Und HAES war nach den Ergebnissen einer großen EU-weiten Studie an 25 HNO-Zentren nur bei spätem Therapiebeginn und bei Patienten mit erhöhtem Blutdruck besser als fünfprozentige Glukoselösung (Placebo).Den Lokalanästhetika und Antiarrhythmika Procain und Lidocain werden membranstabilisierende und entzündungshemmende Wirkungen zugeschrieben. Die beobachteten temporären Besserungen bei Tinnitus führen Hesse und Laubert aber eher auf dosisabhängige zentralnervöse Effekte zurück. Auch antivirale Therapieschemata hatten keine signifikanten Auswirkungen. Magnesium, Koenzym Q, Vitamine und Nahrungsergänzungsmittel - für all das gibt es keine guten Daten.

Eine interessante Hypothese ist, dass ein erhöhter Fibrinogengehalt im Plasma - über 500 mg/dl - die Mikrozirkulation an der Cochlea stören könnte, weshalb solche Patienten womöglich von einer Apherese profitieren würden. Doch auch dafür finden sich allenfalls bei stark erhöhten Fibrinogen-Spiegeln von mehr als 800 mg/dl Hinweise.

Bei der Interpretation von Studien mit hyperbarer Sauerstofftherapie rät Hesse ebenfalls zur Vorsicht. Immerhin waren damit signifikant häufiger 25-prozentige Hörverbesserungen festgestellt worden, bei höhergradigen Verbesserungen gab es jedoch keine Unterschiede zwischen den Vergleichsgruppen.Natürlich ist angesichts der insgesamt entmutigenden Resultate über weitere Optionen nachgedacht worden, etwa die Lokaltherapie, wenn es schon systemisch nicht funktioniert. Doch auch die intratympanale Applikation durchblutungsfördernder Mittel, von Glutamatantagonisten oder Steroiden brachte keine wesentlichen Neuigkeiten zutage. Es gab allenfalls tendenzielle Verbesserungen, etwa unter Dexamethason im Vergleich zu Placebo.

Zwei wesentliche Probleme behindern Fortschritte in der Tinnitus-Therapie. Erstens ist die Ätiologie plötzlicher Hörminderungen nach wie vor ungeklärt. Bei nur knapp drei Prozent der Betroffenen sollen vaskuläre oder hämatologische Probleme eine Rolle spielen, bei knapp 13 Prozent kommt eine infektiöse Ursache in Betracht. Bei allen anderen Patienten tappt man im Dunkeln.

Problem Nummer Zwei ist aus studienmethodischer Sicht die hohe Rate von Spontanheilungen bei Hörsturz. So erholte sich in der erwähnten großen HAES-Studie die Hälfte aller 210 Patienten komplett, ganz unabhängig von der Behandlung. Eigentlich müsse man jede Monotherapie gegen eine Nulltherapie prüfen, so Hesse. Doch dem dürfte kaum ein Patient zustimmen, ganz abgesehen davon, dass man eine Nulltherapie nicht verblinden kann, was studienmethodisch wünschenswert wäre.

Was also bleibt an pharmakologischen Möglichkeiten? Hesse und Laubert empfehlen schließlich doch bei messbarem Hörverlust die systemische Kortisontherapie zu erwägen. Liegt der Hörsturz länger als 48 Stunden zurück, könne dies mit einer höchstens fünftägigen HAES-Infusionsbehandlung kombiniert werden. HAES sei zudem eine Option bei ausbleibender Spontanheilung und bei Hypertonie. Als Reservetherapie komme die intratympanale Steroidbehandlung infrage.Nach einer aktuellen Erhebung der Techniker Krankenkasse leiden in Deutschland mehr als drei Millionen Menschen an Tinnitus. Jährlich sollen 235 000 hinzukommen. Akuter Tinnitus gilt nach der gerade aktualisierten AWMF-Leitlinie als Hörsturzäquivalent.

Aktualisierte Leitlinien zu den Themen Tinnitus und Hörsturz: http://leitlinien.net

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