Ärzte Zeitung online, 06.02.2014

Rhinosinusitis

Ignorieren US-Ärzte die Leitlinien?

Obwohl Leitlinien in der Regel nur bei einer schweren bakteriellen Rhinosinusitis zu Antibiotika raten, halten sich viele Ärzte nicht daran: In den USA werden weiterhin 85 Prozent aller Patienten antibiotisch behandelt.

Von Thomas Müller

Ignorieren US-Ärzte die Leitlinien?

Antibiotische Brille?

© Getty Images/iStockphoto

ST. LOUIS. Eigentlich weiß es jeder: Eine Sinusitis wird meist viral verursacht, Antibiotika nützen dann nichts, sie schaden nur und fördern die Entwicklung von Resistenzen. Dennoch verordnen viele Ärzte auch weiterhin munter Antibiotika bei einer unkomplizierten Sinusitis.

Deutsche Ärzte sind hierbei im internationalen Vergleich offenbar noch etwas zurückhaltender, wenn man sich die Antibiotika-Verschreibungen insgesamt anschaut. Genaue Daten zur Verschreibung bei Sinusitis-Patienten fehlen jedoch.

In den USA jedenfalls halten Ärzte allen Leitlinien zum Trotz an der Antibiose bei dieser vorwiegend viralen Erkrankung fest, berichten die beiden HNO-Ärzte Dr. Lauren Tashima und Dr. Jay Piccirillo von der Universität in St. Louis.

So hat die Gesellschaft der US-HNO-Ärzte (American Academy of Otolaryngology, AAO) vor sieben Jahren eine aktualisierte Leitlinie zur Rhinosinusitis-Behandlung herausgegeben. Darin wird Ärzten empfohlen, zunächst einmal zu schauen, ob es sich bei der Rhinosinusitis um eine virale oder bakterielle Infektion handeln könnte.

Als Zeichen einer bakteriellen Infektion gelten in der Leitlinie eitriger Schnupfen, verstopfte Nase, Druckschmerzen, mehr als zehn Tage dauernde Symptome oder eine erneute Verschlechterung nach anfänglicher Verbesserung.

Die US-Leitlinie rät erst dann zu einer Antibiose, wenn bei solchen Patienten ein schwerer Verlauf erkennbar ist oder Komplikationen auftreten. Begründet wird dies mit zahlreichen Studien, in denen es unter Placebo meist zu einer Spontanremission kam - mit Antibiotika wurden die Patienten also nicht wesentlich schneller gesund, hatten aber häufiger mit Nebenwirkungen zu kämpfen.

Nur jeder 18. Patient profitiert von der Antibiose

Doch wie reagierten die US-Ärzte auf die Leitlinie? Sie ignorierten sie. Wurden vor dem Jahr 2007, als die Empfehlungen der AAO veröffentlicht wurden, bereits 75 Prozent der Sinusitis-Patienten antibiotisch behandelt, so ist der Anteil nach Publikation der Leitlinie sogar noch weiter gestiegen auf nunmehr 85 Prozent, schreiben die beiden HNO-Ärzte (Laryngoscope 2014; online 15. Januar).

In einem kurzen Übersichtsartikel verweisen sie daher auf neuen Studien zu dem Thema, die im Wesentlichen die Empfehlungen der Leitlinie bestätigen. So ist vorletztes Jahr eine kontrollierte Studie veröffentlicht worden, in der eine Behandlung bei unkomplizierter akuter Rhinosinusitis mit und ohne Amoxicillin verglichen wurde.

Sowohl nach drei als auch nach zehn Tagen gab es bei den Krankheitssymptomen in beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede. Lediglich nach sieben Tagen waren die Nasen der Patienten mit Amoxicillin etwas weniger verstopft (JAMA 2012; 307(7): 685-692).

Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine ebenfalls 2012 veröffentlichte Cochrane-Metaanalyse. Hierbei zeigten die Antibiotika zwar einen gewissen Therapieeffekt. Um den Verlauf bei einem Patienten zu verkürzen, müssen nach den Daten der Analyse jedoch 18 Rhinosinusitis-Patienten behandelt werden.

Im Gegenzug zeigten Patienten unter Antibiotika mit 27 versus 15 Prozent deutlich häufiger Nebenwirkungen als unter Placebo. Die Autoren der Analyse kamen zum Schluss, dass mit Blick auf die niedrige Komplikationsrate bei einer Sinusitis und das hohe Risiko von Resistenzen eine Routinebehandlung mit Antibiotika nicht indiziert ist (Cochrane Database Syst Rev 2012; (10): CD006089).

Dem schließen sich auch Tashima und Piccirillo an: "Die gesamte Evidenz vor Augen, plädieren wir für einen Wandel der Verordnungsgewohnheiten in der primärärztlichen Versorgung bei akuter Rhinosinusitis." Abgesehen von einer sehr kleinen Gruppe von Patienten mit Zeichen ernsthafter Komplikationen sei bei einer Antibiose nur ein sehr geringer Nutzen zu erwarten.

Die bisherigen Studien deuteten aber darauf, dass auch einige wenige Patienten mit unkomplizierter Sinusitis von der Antibiose profitieren. Es wäre nun aber erforderlich, klinische Merkmale zu finden, die einen solchen Erfolg vorhersagen.

Auch eine bakterielle Sinusitis rechtfertigt nur selten eine Antibiose

In Deutschland empfiehlt die DEGAM-Leitlinie aus dem Jahr 2003 eine Antibiotika-Therapie nur bei Gefahr von Komplikationen. Hinweise darauf sind starke Kopfschmerzen, Schwellungen, Lethargie, erhöhte Entzündungswerte (CRP über 10 mg/l oder BSG über 10mm/h bei Männern und über 20mm/h bei Frauen), Nachweis von Moraxella catarrhalis, Pneumokokken oder Hämophilus influenza im Nasenabstrich sowie Sekretnachweis im CT oder Röntgen.

Als Mittel der ersten Wahl gelten Amoxicillin (3 x 500 mg/d), Azithromycin (500 mg/d) und Cephalosporine (Cefuroxim 2 x 250 mg/d).

Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie aus dem Jahr 2011 lehnt sich an die US-Empfehlungen an. Sie sieht ebenfalls bei einer eindeutig akut bakteriellen Rhinosinusitis bei einem ansonsten gesunden Menschen kaum eine Indikation zur Antibiose.

Ausnahmen sind Patienten mit starken Beschwerden, Fieber, Verstärkung der Beschwerden im Laufe der Erkrankung oder drohenden Komplikationen. Auch bei Patienten mit chronisch entzündlicher Lungenerkrankung oder Immunsuppression sowie anderen schweren Grundleiden ist eine Antibiose zu erwägen.

Als Mittel der Wahl wird hier ebenfalls Amoxicillin empfohlen, bei schweren Formen oder Risikofaktoren für Komplikationen ein Aminopenicillin zusammen mit einem Beta-Lactamase-Hemmer, ein Cephalosporin der zweiten Generation oder Cefotaxim.

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