Ärzte Zeitung, 30.10.2015

Die "Pille" für den Mann

Kommt sie oder kommt sie nicht?

Schon seitdem es die "Pille für sie" gibt, wird auch über eine "Pille für ihn" diskutiert. Noch immer gibt es aber große Hürden.

Von Thomas Müller

Das lange Warten auf die "Pille" für den Mann

Das bislang einzige Verhütungsmittel für den Mann: Kondome.

© picscout

NEU-ISENBURG. Das einzige Verhütungsmittel für Männer ist schon etwas alt: Seit sich die ersten Mutigen vor etwa 400 Jahren Hammeldärme über ihre erigierten Penisse zogen, ist in diesem Bereich doch ein gewisser Innovationsstau zu beobachten.

Zwar wird über die "Pille für den Mann" schon so lange geredet, wie es sie für die Frau gibt, aber bislang hat noch kein einziges pharmakologisches Kontrazeptivum zur Anwendung beim Manne den Durchbruch geschafft.

Dies liegt weniger daran, dass eine solche Kontrazeption nicht möglich wäre: Nebenwirkungen, eine umständliche Anwendung, häufige Kontrollen und die lange Zeit bis zur wirksamen Unterdrückung der Spermatogenese sind eher Gründe für das Scheitern der bisherigen Ansätze, berichten Reproduktionsmediziner um Dr. Mara Roth von der Universität in Seattle in einer Übersichtsarbeit (Andrology 2015, online 9. Oktober).

Testosteron als Basis für die Kontrazeption

Prinzipiell klappt die pharmakologische Unterdrückung der Spermatogenese recht gut. Bei einem gesunden zeugungsfähigen Mann führt bekanntlich Gonadotropin-releasing Hormon (GnRH) aus dem Hypothalamus zur Freisetzung von luteinisierendem Hormon (LH) und follikelstimulierendem Hormon (FSH) aus der Hypophyse - der männliche Körper nutzt bis hierhin also ähnliche Sexualhormone wie der weibliche.

LH führt nun zur Testosteronausschüttung in den Leydigzellen des Hodens. Testosteron zusammen mit FSH kurbelt die Spermatogenese in den Sertolizellen an, wirkt gleichzeitig aber als Bremse in Hypothalamus und Hypophyse: Hohe Testosteronspiegel blockieren die LH- und FSH-Freisetzung und damit die Spermatogenese. Testosteron, von außen zugeführt, sollte sich daher prima als Kontrazeptivum eignen.

In der Tat gab es dazu bereits in den 1980er- und 1990er-Jahren zwei wegweisende Studien der WHO. 200 mg Testosteron-Enantat jede Woche intramuskulär injiziert konnten bei zwei Drittel der jungen Männer eine Azoospermie hervorrufen.

Nur solche Männer durften im zweiten Teil der Studie mit ihren Partnerinnen ungeschützten Geschlechtsverkehr haben, wobei es während knapp 1500 Personenmonaten nur zu einer einzigen Schwangerschaft kam.

 In einer weiteren Studie mit derselben Dosierung wurde auch bei Männern mit Oligozoospermie nach der kontrazeptiven Wirksamkeit geschaut. Dabei erwiesen sich Spermienkonzentrationen unter 1 Million/ml als relativ sicher, was heißt, dass die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit bei rund einem Prozentpro Jahr liegt. Viel besser ist die Pille für die Frau häufig auch nicht.

Akne und Haarverlust drohen

Testosteron kam als Verhütungsmittel aber dennoch nicht auf den Markt: Zum einen befürchtete man langfristige Nebenwirkungen wie Akne und Haarverlust bei hohen Dosierungen - die Serumspiegel waren mit 200 mg i.m. in der Regel doppelt so hoch wie physiologisch üblich. Zum anderen dauerte es vier Monate, bis die Spermatogenese ausreichend unterdrückt werden konnte.

Auch unterschritt nicht jeder Mann den geforderten Spermiengrenzwert: Man hätte die Spermienkonzentration also regelmäßig messen müssen. Schließlich sind wöchentliche Injektionen auf Dauer für die Compliance nicht sehr förderlich, schreiben die Ärzte um Roth.

Einige dieser Probleme konnten Forscher inzwischen lösen: Verkürzen lässt sich die Zeit bis zur Oligozoospermie mithilfe von Progestinen - also Gestagen-Derivaten, wie sie auch zur Empfängnisverhütung bei Frauen verwendet werden. Gleichzeitig kann damit die Testosterondosis gesenkt werden.

In einer mehrarmigen Studie mit Testosteron und Etonogestrel als Implantat erreichten die Männer je nach Dosierung Oligozoospermie-Raten um 90 Prozent. Allerdings konnten mit diesem Studiendesign Nebenwirkungen der beiden Präparate nicht klar voneinander abgegrenzt werden.

Implantate und regelmäßige Injektionen

Der Ansatz dürfte sich aber auch aus anderen Gründen nicht durchsetzen: Nach wie vor muss dabei regelmäßig Testosteron injiziert werden. Die Injektionsfrequenz lässt sich zwar mit lang wirksamen Formulierungen wie Testosteron-Undecanoat auf einmal alle drei Monate begrenzen, dennoch dürfte eine Kombitherapie mit Implantaten und regelmäßigen Injektionen kaum Chancen auf dem Markt haben.

Besser sieht es hier vielleicht für eine Gel-Kombination aus: In einer Pilotstudie durften sich Männer mit Testosteron- und Nestoron-Gel eincremen. 89 Prozent der Männer unterschritten damit nach 20 Tagen die Spermien-Grenzkonzentration von 1 Million/ml. Ein weiterer Vorteil: Das Gestagen Nestoron hat keine androgene, östrogene und kortikoide Wirkung, schreiben die Wissenschaftler um Roth.

Auch das synthetische Androgen Dimethandrolon-Undecanoat (DMAU) mit starker Bindung an Androgen- und Progesteronrezeptoren wird derzeit klinisch geprüft. Der Vorteil: Es lässt sich als Pille schlucken. Phase-I-Daten deuten auf eine gute und reversible Unterdrückung der Spermatogenese.

Non-Responder sind ein Problem

Allerdings halten es die Reproduktionsmediziner um Roth für recht unwahrscheinlich, dass in den nächsten Jahren ein pharmakologisches Kontrazeptivum für den Mann zur Marktreife entwickelt wird. Eine der größten Hürden sei noch immer, dass sich etwa 10 bis 15 Prozent der Männer als therapieresistent erweisen: Bei ihnen klappt die Unterdrückung der Spermatogenese nicht ausreichend.

Weshalb, sei noch völlig unklar, und damit fehlten bislang auch Marker, um die Responder von den Non-Respondern im Voraus zu unterscheiden. Ein anderes Problem sei die Kombination von unterschiedlich applizierten Präparaten.

Wenn etwa ein Präparat geschluckt und das andere gespritzt werden muss, sei die Gefahr hoch, dass eines von beiden gelegentlich vergessen wird. Dies könnte dann die Spermatogenese über Wochen hinweg wieder ankurbeln.

Nicht zuletzt aus solchen Gründen habe das Interesse der Industrie an der "Pille für den Mann" drastisch abgenommen. Es würden kaum noch Gelder in die Entwicklung solcher Kontrazeptiva gesteckt.

Auch die Sicherheitsrisiken scheinen vielen Unternehmen zu hoch - die Gefahr, an den hohen Hürden der Zulassungsbehörden zu scheitern, sei enorm, schreiben die Wissenschaftler um Roth.

Damit war die Einführung von Latexkondomen um das Jahr 1870 die bislang letzte Innovation bei den Verhütungsmitteln für den Mann - und sie wird es wohl noch für lange Zeit bleiben.

[30.10.2015, 16:36:38]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Warum die "Pille für den Mann" scheitern muss?
Im Schnitt beträgt das Volumen eines menschlichen Samenergusses 2 bis 6 ml, wobei 1 ml durchschnittlich 20 bis 150 Millionen Spermien enthält. Das sind 0,5 % des gesamten Ejakulats – der Rest ist Samenflüssigkeit" aus Hoden bzw. Nebenhoden (5%), Samenbläschen (65–75%), Prostata (10–30%) und Cowperschen Drüsen (2–5%) ... nach https://de.wikipedia.org/wiki/Sperma
"Ein Ejakulat (ca. 2-6 ml) enthält etwa 20 bis 150 Millionen Spermien. Dies sind weniger als 1% des Gesamtvolumens" (http://flexikon.doccheck.com/de/Sperma).

Aus diesen beiden Quellen ergibt sich eine durchschnittliche Spermien-Anzahl von 340 Millionen pro einzelnes Ejakulat mit einer Streubreite von 40 bis 900 Millionen Spermien pro einzelnen Samenerguss. Biologisch ist diese überbordende Menge deshalb angelegt, damit letztlich nur ein einziges männliches Spermium die weibliche Eizelle in einem engen Zeitfenster erreichen und befruchten kann (Ausnahme zweieiige Zwillinge).

Während der fertilen Lebensphase der Frau treten pro Jahr etwa 13 Eisprünge (Achtung: Gemini) auf. Im selben Jahres-Zeitraum werden aber Milliarden von Spermien produziert und aufgelegt, die potenziell zu einer Konzeption führen könnten. Es braucht einen gewaltigen, kontinuierlich aktivierten pharmakologisch-logistischen Aufwand, um derart exorbitant hohe Spermienwerte in den sub- bis infertilen Bereich herunterzudrücken.

Zur Unterdrückung der Ovulation bei der Frau genügt ein minimaler endokrin-pharmakologischer Aufwand: Ludwig Haberlandt (1885 bis 1932) war mit seiner Erstpublikation 1921 d e r Pionier der hormonalen Empfängnisverhütung. Auf Grund massiv-kirchlicher Anfeindungen und religiös-fundamentalistischer Drohungen beging er 1932 Suizid. Deshalb konnte erst 1960 die allererste "Antibabypille" nach Vorarbeiten von Walter Pinkus, John Rock und Min Chueh Chang produziert werden. Entscheidend waren Grundlagenforschungen des Austria-Amerikaners Carl Djerassi (1923 bis 30.1.2015) gemeinsam mit dem Mexikaner Miramontes zur Erst-Herstellung von Gestagenen 1951 gewesen. Keiner hat dafür übrigens jemals einen Nobelpreis (Medizin/Chemie) bekommen.

Beim Mann sind regelmäßige Testosteron-Injektionen, -Implantate oder topische Nestoron-Gel Anwendungen neben anderen, scheinbar brauchbaren Substanzen problematisch. Nur mit sehr hohen Dosierungen unterschritten Männer nach 20 Tagen die Spermien-Grenz-Konzentrationen von unter 1 Million/ml. Das ist nur r e l a t i v sicher, da ein 1%-Schwangerschaftsrisiko pro Jahr (!) bestehen bleibt. Und bei den Nebenwirkungen sind Akne und Haarverlust euphemistisch-untertreibend. Der langfristige H y p o g o n a d i s m u s, die Schrumpfung von Penis und Hoden, sind wie bei Anabolika-Abusus betreibenden Bodybuildern das entscheidende Problem! "Ordentlich Muckis, aber nix in der Hose" heißt es salopp.

Ungelöst ist das Problem der männlichen Non-Responder: Als ich 10 Jahre lang im Essener Lore-Agnes-Haus der AWO auf dem Gebiet der Familienplanung, Schwangerschaftskonflikte und Fragen der Sexualität gearbeitet habe, sagte meine Chefin "Männer, die erfolgreich selbst die Pille für den Mann einnehmen und diese auch nicht gerade vergessen haben, müssten eigentlich als Nebenwirkung grüne Ohren bekommen, damit Frau auch weiß, dass sie sicher sein kann".

Sicher sind sich übrigens auch Dr. M. Y. Roth et al. in ihrer 'ANDROLOGY'-Publication nicht (DOI: 10.1111/andr.12110). Sie schreiben unter dem Titel: "Male hormonal contraception: looking back and moving forward"

"Summary - ...Women and men support the development of reversible male contraception strategies, but none have been brought to market. Herein we review the physiologic basis for male hormonal contraception, the history of male hormonal contraception development, currents agents in development as well as the potential risks and benefits of male hormonal contraception for men."

Das heißt, völlig frei übersetzt, so viel wie "Nix Genaues weiß man nicht"!

Mf+kG, Dr. med Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

PS: Während meiner klinischen Studienzeit an der FU Berlin habe ich beim gyn.-endokrinologisch forschenden Professor Jürgen Hammerstein (*1925 in Berlin) im Rahmen eines experimentellen Forschungsprojekts den Wirkstoff Cyproteronacetat als potenzielles Mittel zur Empfängnisverhütung beim Mann kontrolliert eingenommen - "ja, ich war jung und brauchte das Geld"! Herausgekommen ist dabei allerdings nur eine antiandrogen wirksame Pille für die Frau (Diane® 35): Die Spermien-Suppression bei uns männlichen Versuchspersonen war viel zu schwach.
 zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Künstliche Herzklappe raubt oft den Schlaf

Fast ein Viertel aller Patienten mit einer mechanischen Herzklappe klagt über Schlafstörungen. Die Ursache hat eine einfache Erklärung. mehr »

Das sind die Wünsche an die neue Weiterbildung

Am Freitag steht die Musterweiterbildungsordnung auf der Agenda des Deutschen Ärztetags. Wir haben dazu drei junge Ärzte und den BÄK-Beauftragen Bartmann befragt. mehr »

"Sportlich, unrealistisch, überkommen"

Am Donnerstagnachmittag debattiert der Deutsche Ärztetag über die GOÄ-Novellierung. Unsere Video-Reporter haben sich vorab dazu umgehört. mehr »