Ärzte Zeitung, 25.08.2005

HINTERGRUND

Bei Morbus Basedow ist auch der Verzicht auf das Rauchen eine unerläßliche Maßnahme

Von Werner Stingl

Die endokrine Orbitopathie (EO) ist die häufigste extrathyreoidale Manifestation bei Morbus Basedow. Nach Schätzungen ist jeder zweite Basedow-Kranke betroffen. EO kann im schlimmsten Fall zur Erblindung führen. Für eine erfolgreiche EO-Therapie sind Wiederherstellung der Euthyreose und Rauchverzicht Grundvoraussetzung. Die Therapie richtet sich nach dem Stadium.

Therapie-Optionen mit Medikamenten, Op und Radiojod

Aus vielen Untersuchungen gibt es Hinweise, daß bei Morbus Basedow Rauchen durch Immunmodulation eine EO begünstigt, eine EO erheblich verstärkt und das Ansprechen auf eine Therapie deutlich schmälert. Darauf hat Professor George J. Kahaly vom Universitätsklinikum Mainz beim 3. Münchener Schilddrüsensymposium hingewiesen. Allen rauchenden Basedow-Patienten und besonderes jenen mit ersten Anzeichen einer EO sollte deshalb ein Rauchverzicht dringend geraten werden.

Die hyperthyreoten Basedow-Kranken müssen mit Medikamenten, Op oder Radiojod-Therapie wieder euthyreot werden. Welche gezielten Maßnahmen bei EO einzuleiten sind, hängt ab vom EO-Schweregrad - es gibt sechs - und davon, ob die EO in einem aktiven oder inaktiven Stadium ist.

Bei einer milden aktiven EO mit wenig subjektiven Beschwerden und nur geringgradigen Entzündungszeichen genügt meist eine symptomatische Therapie mit Tränenersatzmitteln sowie entzündungshemmenden Augensalben zur Nacht. Die Einnahme von Antioxidantien wie hochdosierten verschiedenen Vitaminen oder Selen erscheint theoretisch sinnvoll, kann sich aber noch nicht auf überzeugende Studienergebnisse stützen, sagte Kahaly auf der von Merck Pharma organisierten Veranstaltung.

Bei einer schwereren aktiven EO mit ausgeprägten Entzündungszeichen ist eine systemische Glukokortikoidtherapie Mittel der Wahl. Das geht entweder oral mit Prednisolon oder intravenös mit Methylprednisolon, wie Kahaly sagte. Bei oraler Therapie sollte mit täglich 1 mg/kg pro Kilogramm Körpergewicht gestartet werden.

Danach wird über zwölf Wochen das Medikament kontinuierlich in kleinen Schritten ausgeschlichen. Nach Kahalys Erfahrung ist eine i.v.-Therapie noch effektiver und besser verträglich. Bei dieser Therapieform werden sechs Wochen lang einmal wöchentlich etwa Methylprednisolon 500 mg und weitere sechs Wochen 250 mg einmal pro Woche infundiert.

Sind Betroffene älter als 35 Jahre, und haben sie neu aufgetretene Doppelbilder, die auf eine noch frische muskuläre Motilitätsstörung hinweisen und die mit Kortikoiden nur unzureichend beherrschbar sind, ist eine mehrwöchige Orbita-Bestrahlung bis zu einer Gesamtdosis von 16 bis 20 Gray (Gy) angezeigt.

Dabei verdichten sich die Hinweise, daß mit einer bis auf 1Gy pro Woche reduzierten Dosis oft genauso gute Effekte zu erzielen sind wie mit der üblicherweise empfohlenen konzentrierteren Bestrahlung von bis zu 2Gy pro Tag, vier bis fünfmal wöchentlich. Die einmal wöchentliche Bestrahlung hatte auch weniger unerwünschte Effekte auf die Retina. Dies fand Kahaly in eigenen Untersuchungen.

Bei akuter Visusgefährdung durch Kompression des Sehnerven im Verlauf einer schweren aktiven EO ist eine intravenöse Kortikoidtherapie mit 500 bis 1000 mg Methylprednisolon Therapie der ersten Wahl.

Falls das erfolglos ist, müssen die Sehnerven und muß damit das Augenlicht durch eine baldige operative Dekompression gerettet werden. Ist eine solche Operation kontraindiziert oder wird sie abgelehnt, gilt die Kombination einer hoch dosierten Kortikoidtherapie mit nichtsteroidalen Immunsuppressiva wie Ciclosporin oder Methotrexat als Reserveoption. Als neuere Strategie wird derzeit die Therapie mit Octreotid und weiteren, länger wirksamen Somatostatin-Analoga erprobt.

Bei störendem Exophthamus hilft eine Operation

Bei einer bereits länger bestehenden inaktiven EO mit stabilen retrobulbären Fibrosierungen sei von einer konservativen Therapie nicht mehr viel zu erwarten, stellte Kahaly klar. Ein störender Exophthalmus kann dann operativ korrigiert werden - etwa durch eine endonasale ossäre Orbitadekompression. Operativ korrigiert werden auch Fettansammlungen in den Lidern und Lidretraktionen, ebenso eine dauerhaft fixierte Diplopie (Schiel-Operation).

STICHWORT

Endokrine Orbitopathie

Bei der endokrinen Orbitopathie kommt es zu Veränderungen von Augenmuskeln und -bindegewebe:

Bei Grad I ist das Oberlid zurückgezogen, der Lidschlag selten, es besteht eine Konvergenz-Schwäche.

Bei Grad II haben Kranke eine Konjunktivitis mit ödematöser Schwellung. Auch um die Orbita herum kommt es durch eingelagerte Mukopolysaccharide zu Schwellungen.

Bei Grad III ist der Exophthalmus führendes Zeichen.

Bei Grad IV kommt es durch Störungen der Augenmuskeln zu Doppelbildern.

Bei Grad V finden sich Ulzerationen auf der Kornea.

Bei Grad VI wird der Sehnerv komprimiert; es droht Erblindung.

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