Ärzte Zeitung, 27.06.2007

HINTERGRUND

Bei subklinischer Hypothyreose wird noch um Grenzwerte gestritten

Von Gabriele Wagner

Eine subklinische Hypothyreose ist bei uns klar definiert: Die Spiegel der Schilddrüsenhormone fT4 und fT3 sind im Normalbereich, aber TSH ist erhöht (größer 4 mU/l). Nach Schätzungen haben bis zu 16 Prozent der Bevölkerung in Deutschland eine subklinische Hypothyreose. Nicht so klar definiert ist, wann Betroffene behandelt werden sollten. Weltweit gibt es noch keinen einheitlichen Konsens, ab welchem TSH-Spiegel und bei welchen Symptomen eine Substitution begonnen werden sollte.

Therapie bei erhöhtem TSH und positivem TPO-Antikörper-Titer

Einig sind sich bei uns Spezialisten, bei latenter Hypothyreose und erhöhten Schilddrüsenautoantikörper-Titern, vor allem gegen die Schilddrüsenperoxidase (TPO), mit Levothyroxin zu substituieren. Denn diese Konstellation ist ein Hinweis auf eine Autoimmunthyreoiditis im Frühstadium. Und es ist bekannt, dass jährlich bis zu fünf Prozent der Betroffenen eine manifeste Hypothyreose entwickeln.

Üblich ist der Therapiebeginn mit täglich 25 µg bis 50 µg Levothyroxin, je nach Alter und Begleiterkrankungen wie Herzkrankheiten. Die Erhaltungsdosis wird in jedem Fall so gewählt, dass der TSH im unteren Normbereich bei 1 mU/l liegt.

Groß ist der Konsens auch, wenn es um die Thyroxinsubstitution etwa bei Typ-1-Diabetikern mit subklinischer Hypothyreose geht. "Viele der Typ-1-Diabetiker haben erhöhte Anti-TPO-Titer als Ausdruck der Autoimmunkrankheit", sagte Professor Petra-Maria Schumm-Draeger vom Städtischen Klinikum Bogenhausen zur "Ärzte Zeitung". Und schon bei subklinischer Hypothyreose sinkt die Insulinresistenz und die gastrointestinale Glukoseaufnahme nimmt ab. Mögliche Folge: Hypoglykämien.

Probatorische Substitution auch bei unerfülltem Kinderwunsch

Auch bei Frauen mit Fertilitätsproblemen und subklinischer Hypothyreose wird empfohlen, Thyroxin probatorisch zu substituieren. So weist etwa Privatdozent Robert Greb vom Kinderwunschzentrum Dortmund darauf hin, dass ein Zusammenhang zwischen subklinischer Hypothyreose und Infertilität bei Frauen nach Studiendaten wahrscheinlich und ein Zusammenhang mit einer erhöhten Abortrate gesichert ist. Deshalb schlägt der Kollege bei Frauen mit Kinderwunsch ein Screening vor (TPO-Antikörper und TSH) sowie eine großzügige Indikationsstellung zur Substitution (www.diabetes.uni-muenster.de/download/Greb.pdf). Auch, um eine Schwangerschaftshypothyreose zu verhindern.

Einige plädieren für einen TSH-Grenzwert von 2,5 mU/l

Soweit der Konsens. Kontrovers diskutieren Spezialisten, ob eine subklinische Hypothyreose nicht schon bei einem TSH unter 4 mU/l vorliegt. In einer US-amerikanischen Studie mit mehr als 13 300 Schilddrüsen-Gesunden ergab sich für die meisten Teilnehmer (2,5 bis 97,5 Perzentile) ein TSH-Medianwert von 1,4 mU/l. Die Kollegen leiteten einen oberen TSH-Grenzwert von 2,5 mU/l ab (J Clin Endocrin Metabol 87, 2002, 486). Ähnliche Werte ergaben sich aus der Untersuchung SHIP-1 (Study of Health in Pomerania) in Mecklenburg-Vorpommern bei knapp 1500 Menschen (Thyroid 13, 2003, 803).

Doch solche Grenzwerte sind noch nicht anerkannt. "Es fehlen prospektive Studien, die den Nutzen und die Effekte einer Substitution auf die verschiedenen Organe zum Beispiel bei einem TSH von 3 mU/l belegen", so Schumm-Draeger. Die Endokrinologin würde dennoch schon bei einem TSH-Wert von 3 mU/l und positivem TPO-Antikörper-Titer eine Substitutionstherapie mit 50 µg Levothyroxin mit dem Betroffenen besprechen. Eben weil davon auszugehen ist, dass sich eine Hypothyreose entwickelt. Und auch Greb wirft die Frage auf, ob nicht schon bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch bei einem TSH über 2,5 mU/l Levothyroxin substituiert werden sollte.

Und was bei einem isoliert und nur leicht erhöhten TSH-Wert? Ob Betroffene dann schon mit Levothyroxin behandelt werden sollten, wird ebenfalls noch kontrovers diskutiert - obwohl eine subklinische Hypothyreose als kardiovaskulärer Risikofaktor gilt. Manche Spezialisten warnen vor einer Übertherapie. Auch, weil frühere Studien widersprüchliche Ergebnisse zum Nutzen brachten.

Doch es gibt gewichtige Argumente für eine Therapie auch bei einer isolierten TSH-Erhöhung. In einer Studie wurde gerade belegt, dass eine Thyroxinsubstitution bei isolierter TSH-Erhöhung die endotheliale Funktion günstig beeinflusst. Diese Effekte korrelieren mit den fT4-Spiegeln; ebenso wie die Intima-Media-Dicke, wie in einer anderen Studie nachgewiesen. Danach sind fT4-Spiegel im oberen Normbereich günstig. Das ist ein weiteres Argument für eine Substitution schon bei einem TSH unter 4 mU/l. Denn bekanntlich korrelieren höhere TSH-Spiegel mit niedrigen fT4-Spiegeln.

STICHWORT

Therapie bei subklinischer Hypothyreose

Bei subklinischer Hypothyreose wird bei erhöhten TPO-Antikörper-Titern, bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch und etwa bei Typ-1-Diabetes behandelt. Begonnen wird mit 50 µg Levothyroxin täglich und wöchentlich um 25 µg gesteigert (bei alten Menschen: Beginn mit 25 µg täglich; erhöht um 12,5 bis 25 µg alle 2 bis 3 Wochen). Das Ziel ist ein niedrig-normaler TSH-Wert um 1 mU/l. (gwa)

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