Präparate-Hopping spart netto kein Geld

Jahresersparnis zwischen Festbetrag und preiswertestem Thyroxin: unter zwei Euro / TSH-Kontrolle kostet vielfaches

L-Thyroxin ist nicht gleich L-Thyroxin, sagen Spezialisten. Die unterschiedliche Bioverfügbarkeit hat Einfluss etwa auf das TSH. Doch Apotheken müssen rabattierte Arzneimittel abgeben - wenn die Krankenkasse des Patienten einen Rabattvertrag mit dem Hersteller abgeschlossen hat. Die geringe Ersparnis für die GKV wird durch die Zusatzkosten bei den notwendigen TSH-Kontrollen nach Präparatewechsel aufgefressen.

US-amerikanische Fachgesellschaften für Schilddrüsen- und endokrinologische Krankheiten machten vor vier Jahren in einer Veröffentlichung im Fachmagazin "Thyroid" (14, 2004, 486) darauf aufmerksam, dass bei einem Wechsel von einem Thyroxinpräparat auf ein anderes TSH-Kontrollen notwendig sind. Der Grund: Die Bioverfügbarkeit ist von Präparat zu Präparat unterschiedlich.

Auf die unterschiedliche Bioverfügbarkeit hatten auch zwei Jahre zuvor Kollegen aus Deutschland in einer Studie mit verschiedenen L-Thyroxinpräparaten aufmerksam gemacht (Med Klin 97, 2002, 522). Als Gründe für eine unterschiedliche Bioverfügbarkeit nannten die Kollegen etwa quantitative Unterschiede der Begleitstoffe, die die Resorption beeinträchtigen. Deshalb sollten im Fall eines Präparate-Wechsels die TSH-Spiegel kontrolliert werden.

Auch Professor Christoph Reiners von der Universität Würzburg gehört zu den Experten, die ein "Medikamenten-Hopping" wegen der geringen therapeutischen Breite bei Levothyroxin kritisch sehen. Bei einer Therapie wegen einer Jodmangelstruma, der häufigsten Indikation für eine Levothyroxin-Substitution, wird der TSH-Wert auf einen niedrig-normalen Zielbereich eingestellt. Das ist notwendig, um den Wachstumsreiz, den TSH auf die Schilddrüse hat, zu reduzieren. Wechselt man das Präparat, und fällt der Patient aus dem TSH-Zielbereich, ist die Effektivität der Therapie fraglich. Das kann vor allem auch für Patienten nach einer Operation wegen Schilddrüsen-Krebs gefährlich werden. Bei ihnen wird TSH in der Regel maximal supprimiert.

Will man also sicher sein, dass die TSH-Spiegel im je nach Indikation angestrebten TSH-Bereich sind, sollte bei einem Präparatewechsel etwa nach vier bis sechs Wochen der TSH-Spiegel kontrolliert werden, so Reiners Empfehlung.

Solche TSH-Kontrollen machen aber die geringe Ersparnis für die GKV zunichte, die sich bei Verordnung des preiswertesten Präparates im Vergleich zum Festbetrag ergibt. Das zeigt das aktuelle Rechenbeispiel mit Packungen, die 100 Tabletten à 100 µg enthalten.

Bei 100er Packungen liegt der Festbetrag bei 15,52 Euro; die preiswerteste Packung kostet 15,09 Euro. Demnach kostet eine Tablette zwischen 0,1509 und 0,1552 Euro (Stand: April 2008; Quelle: Rote Liste online). Aufs Jahr gerechnet fallen bei diesem Beispiel Kosten zwischen 55,0785 und 56,648 Euro an. Die Differenz zwischen der preiswertesten Packung und der Festbetrags-Packung beträgt also 1,57 Euro - pro Jahr!

Die bei Präparatewechsel empfohlenen TSH-Kontrollen wären bei Wechsel nach jeder 100er-Packung mindestens dreimal jährlich notwendig. Eine Bestimmung kostete die Kassen um 10 bis 25 Euro. Bei drei TSH-Bestimmungen pro Jahr könnten also bis 75 Euro anfallen. Zum Beispiel, wenn schrittweise Dosisanpassungen fällig werden - und dann weitere Kontrollen.

Doch auch im besten Fall (TSH unverändert) ist die geringe Ersparnis zunichte. (gwa)