Ärzte Zeitung, 01.12.2015

Welt-Aids-Tag

Hoffen auf die Therapie für alle

Bis 2030 soll erreicht sein, dass Aids sich nicht mehr weiter ausbreitet, hofft die WHO. Ihre Lösung lautet: Antiretrovirale Therapie - für alle HIV-Infizierten und von Anfang an. In Deutschland erhalten bereits mehr als 80 Prozent der HIV-Infizierten diese Therapie.

Von Peter Leiner

Hoffen auf die Therapie für alle

HIV positiv - bei rund 3200 Menschen in Deutschland wird das jährlich neu festgestellt.

© jarun011 / fotolia.com

BERLIN. In Deutschland hat sich 2014 im Vergleich zum Vorjahr im Zusammenhang mit der HIV-Neuinfektionsrate im Wesentlichen nichts geändert.

Sie stagniert bei 3200, so zumindest die aktuellen Schätzungen des Robert Koch-Instituts (RKI) in Berlin.

Eine erfreuliche Änderung ist bei der Versorgung mit Arzneimitteln zu beobachten. Der Anteil der Patienten, die antiretrovirale Medikamente einnehmen, sei gestiegen, so das Institut. Von den etwa 70.100 Betroffenen mit einer HIV-Diagnose würden geschätzt 57.600 antiretroviral behandelt.

Positiv sieht das auch Dr. Axel Baumgarten vom Vorstand der dagnä (Deutsche Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Ärzte in der Versorgung HIV-Infizierter).

"Über 80 Prozent der Betroffenen sind unter Therapie. Das ist ein großer Erfolg und Ergebnis guter Versorgungsstrukturen. Sorgen machen aber die Neuinfektionen und die nichtdiagnostizierten Infizierten. Hier müssen wir noch besser werden. Das RKI hat recht: Neue Wege der Prävention - wie die PrEP, die Präexpositionsprophylaxe - können eine sinnvolle Ergänzung sein", sagte Baumgarten zur "Ärzte Zeitung".

Plädoyer für frühere Diagnose

Wie im Jahr zuvor ist auch 2014 der geschätzte Anteil derjenigen, die mit dem Aids-Erreger infiziert sind, aber nichts von ihrer Infektion wissen, viel zu hoch. Das RKI geht davon aus, dass das in Deutschland über 13.000 Menschen betrifft. Acht Jahre zuvor lag die Zahl noch bei 11.300 - ein deutlicher Anstieg innerhalb weniger Jahre.

In der Gruppe der Männer, die Sex mit Männern haben - das sind derzeit den Schätzungen zufolge 53.800 mit HIV-Infektion -, wissen 15 Prozent nicht, dass sie infiziert sind. Bei den geschätzt 10.500 Heterosexuellen liegt der Anteil mit 20 Prozent etwas höher.

Diese Zahlen beziehen sich auf die in Deutschland erworbenen HIV-Infektionen. Dazu kommen noch jene Menschen, die nicht aus Deutschland stammen und sich die Infektion in ihrem Heimatland zugezogen haben.

Das RKI geht davon aus, dass aufgrund des verstärkten Zuzugs von Flüchtlingen aus Hochprävalenzregionen wie Subsahara-Afrika die Zahl nicht diagnostizierter HIV-Infektionen weiter zunehmen wird.

Auch deshalb plädieren die Experten des Instituts für eine frühere Diagnose, die mit dem damit verbundenen früheren Therapiebeginn die höhere Sterberate bei Spätdiagnosen senken kann. Das Institut erinnert daran, sowohl bei Homosexuellen als auch bei Heterosexuellen, die HIV-Indikatorerkrankungen haben, an die Möglichkeit einer HIV-Infektion zu denken.

Das können Aids-definierende Erkrankungen wie ein KaposiSarkom oder ein Non-Hodgkin-Lymphom, aber auch Krankheiten wie das Analkarzinom oder Herpes zoster sein, die mit einer nicht diagnostizierten HIV-Prävalenz von mehr als 0,1 Prozent einhergehen und bei denen ein HIV-Test empfohlen wird.

Frühe Therapie von Vorteil

Weltweit wird die HIV-Infektion oft erst spät diagnostiziert, und zwar etwa bei jedem zweiten HIV-Infizierten, wenn die CD4-Zellzahl unter 350/μl liegt oder schon Aids-definierende Erkrankungen wie Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, Toxoplasmose-Enzephalitis, Candida-Infektionen der Lunge oder ein Kaposi-Sarkom vorliegen.

In Deutschland hatte bereits vor drei Jahren eine Studie unter anderem des RKI ergeben, dass der Anteil der "Late Presenters" bei Erstdiagnose bei 49,5 Prozent liegt (HIV Med 2012; 13: 172).

Für die Studie wurden die zwischen 1999 und 2010 erhobenen Daten von insgesamt fast 23.000 Patienten verwendet. Die Diagnose wird dabei offenbar bei Frauen später gestellt als bei Männern.

Je früher die Infektion mit dem Aids-Erreger entdeckt wird, umso eher kann mit der antiretroviralen Behandlung begonnen werden. Dass das sinnvoll ist, haben unter anderem die Ergebnisse der START-Studie (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) gezeigt.

Wie die HIV-Therapeuten der INSIGHT-Gruppe (International Network for Strategic Initiatives in Global HIV Trials) berichten, trat in der Studie der primäre Endpunkt bei 42 Patienten mit sofortigem Therapiebeginn auf, dagegen bei 96 Patienten in der Vergleichsgruppe mit späterem Beginn. Primärer Endpunkt waren ausgeprägte Aids-assoziierte Krankheitszeichen, nicht im Zusammenhang mit der Immunschwäche stehende Erkrankungen wie kardiovaskuläre Erkrankungen oder Tod.

Der entsprechende Anteil in der Studie lag bei 1,8 versus 4,1 Prozent. Der signifikante Unterschied bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit etwa für Aids-assoziierte Symptome um 57 Prozent verringert wird, wenn die Therapie noch während eines guten Immunstatus begonnen wird.

START-Studie führt zum Umdenken

Inzwischen hat auch die WHO reagiert und empfiehlt in ihrer aktuellen Leitlinie vom September 2015 die Therapie für jeden HIV-Infizierten gleichermaßen, und zwar unabhängig vom Immunstatus, beurteilt anhand der CD4-Zellzahl im Blut.

Sie beruft sich dabei auch auf die START-Studie, deren Endergebnisse während der Jahrestagung der Internationalen Aids-Gesellschaft in Vancouver in Kanada vorgestellt worden waren.

Die Empfehlung würde bei optimaler Umsetzung dazu führen, dass nicht nur 28 Millionen, sondern alle 37 Millionen HIV-Infizierten weltweit antiretroviral behandelt würden. Damit soll das Ziel erreicht werden, im Jahr 2030 die Aids-Pandemie zu beenden.

In der Leitlinie gibt die WHO auch Empfehlungen zur Präexpositionsprophylaxe (PrEP), die unter anderem auf der Studie HPTN 052 von 2011 mit fast 1800 Paaren beruhen, von denen jeweils nur ein Partner HIV-infiziert war. Auch die Endergebnisse dieser Studie wurden in Vancouver vorgestellt.

Durch die PrEP ließ sich das Risiko der Nichtinfizierten, sich mit HIV des Partners anzustecken, um 96 Prozent senken (NEJM 2011; 365: 493-505).

Großes Potenzial

Und in diesem Jahr bestätigte die britische Studie PROUD (Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisition of HIV-1 infection) - unter realitätsnahen Bedingungen - den Nutzen der oralen PrEP bei HIV-negativen Männern, die Sex mit Männern haben (Lancet 2015; online 10. September).

Bereits Anfang 2015 hatte sich die dagnä in ihrer Stellungnahme für die PrEP als "weiteres Instrument der Präventionsarbeit" starkgemacht.

Welches Potenzial eine frühzeitige antiretrovirale Behandlung besitzt, lässt sich bei Kindern erahnen, die sich noch in utero oder während der Geburt mit HIV infiziert haben.

Eine Kasuistik, die bei vielen Erstaunen ausgelöst hat, ist die einer heute 18 Jahre alten Französin, die sofort Medikamente gegen den Aidserreger erhalten hatte.

Im Alter von sechs Jahren wurde die Therapie mit vier verschiedenen Präparaten beendet. Doch selbst nach zwölf Jahren liegt die Virusmenge mit weniger als 50 HIV-RNA-Kopien unter der Nachweisgrenze.

Von einer Heilung kann allerdings noch nicht gesprochen werden. Große Hoffnungen setzten Wissenschaftler auf die Ergänzung der medikamentösen Therapie mit breit neutralisierenden Antikörpern wie dem mit der Bezeichnung 3BNC117. Durch eine einmalige Applikation konnte die Virusmenge in einer ersten Studie mit 29 Patienten deutlich gesenkt werden (Nature 2015: 522; 487-491).

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