Ärzte Zeitung, 05.09.2006

HINTERGRUND

Methicillin-resistente Staphylokokken breiten sich inzwischen auch außerhalb von Kliniken aus

Von Thomas Meißner

In den USA breiten sich derzeit Methicillin-resistente Staphylokokken (MRSA) außerhalb von Kliniken rasch aus. Oft völlig gesunde Menschen infizieren sich ambulant und erkranken teilweise schwer an Haut- und Weichteil-Infektionen oder auch an nekrotisierenden Pneumonien. Die Keime unterscheiden sich dabei deutlich von den nosokomial erworbenen MRSA.

Staphylococcus aureus. Der linke Keim löst sich auf. Hochansteckende ambulant erworbene Staphylokokken breiten sich zur Zeit in einigen US-Städten aus. Foto: ÄZ

Infektiologen sprechen von cMRSA (community-acquired MRSA). Alarmiert sind die Mitarbeiter der US-Centers for Disease Control and Prevention (CDC) vor allem deshalb, weil in einigen Großstädten bei Patienten mit Haut- und Weichteil-Infektionen MRSA bereits die häufigsten Erreger sind.

So hat sich zum Beispiel in Los Angeles der Anteil der Patienten mit dem Keim bei den Erkrankungen innerhalb von fünf Jahren von 29 auf 64 Prozent mehr als verdoppelt. In einer Studie in elf US-Großstädten waren bei fast 60 Prozent von 422 Patienten mit solchen akuten eitrigen Infektionen MRSA die Ursache. Das berichten Dr. Gregory J. Moran vom UCLA Medical Center in Sylmar in Kalifornien und seine Kollegen (NEJM 355, 2006, 666).

Fast alle Keime in der Studie synthetisieren das Poren-bildende Toxin PVL (Panton-Valentin-Leukozidin). Das ist auch eine typische Eigenschaft von cMRSA. Das Toxin erhöht die Virulenz der Keime deutlich. Vermutlich als Folge eines Leukozytenzerfalls und der Freisetzung von abbauenden Enzymen kommt es zu Gewebsnekrosen. Ohne Leukozyten können jedoch neue Abszesse nicht verhindert werden (Dtsch Med Wochenschr 130, 2005, 2397).

    Auch junge Menschen mit einem intakten Immunsystem haben sich infiziert.
   

Folge der Infektion sind Furunkel, Karbunkel, Panaritien und Abszesse. Auch foudroyant verlaufende nekrotisierende Pneumonien sind möglich. So haben Ärzte aus Frankreich über immungesunde, junge Patienten mit Pneumonien durch PVL-produzierende Staphylokokken berichtet.

Von den 16 Patienten (Durchschnittsalter 14,8 Jahre) starben sechs (37 Prozent) innerhalb von 48 Stunden. Zum Vergleich: Bei 36 Patienten mit PVL-negativen Staphylococcus-Pneumonien (Durchschnittsalter 70 Jahre) habe sich innerhalb von 48 Stunden eine Sterberate von sechs Prozent ergeben, so die französischen Ärzte (Lancet 359, 2002, 753).

In Deutschland sind MRSA weiterhin vor allem ein Problem in Kliniken. Die Zunahme der MRSA-Infektionen dort bewertet das Robert-Koch-Institut (RKI) in Berlin als "besorgniserregend". So stieg hierzulande zwischen 1995 und 2001 der Anteil von MRSA an allen Staphylococcus-aureus-Isolaten in Kliniken von acht auf 20 Prozent.

Inzwischen wurden aber auch in Deutschland cMRSA isoliert. Dabei handelt es sich um genau den Stamm, der in den USA für Aufregung sorgt (Typ USA300). Besonders in Ballungsgebieten könnten daher auch niedergelassene Ärzte künftig zunehmend mit den Keimen konfrontiert werden.

Bisher gebe es aber allenfalls lokale Häufungen, so Professor Wolfgang Witte vom Nationalen Referenzzentrum für Staphylokokken des RKI in Wernigerode zur "Ärzte Zeitung". In einer Studie des Zentrums und der Uni Heidelberg mit 248 Patienten mit Haut- und Weichteilinfekten wurden nur bei vier Patienten (1,6 Prozent) cMRSA nachgewiesen.

Entwarnung möchte Witte deswegen jedoch nicht geben. Denn "cMRSA sind selten, aber sehr kontagiös". Er ist überzeugt, daß mit konsequenter Hygiene in Arztpraxen und Krankenhäusern sowie entschlossenem Vorgehen bei Infektionen die Verbreitung aufgehalten werden kann. "Dafür spricht, daß es in Europa cMRSA bereits seit 2002 gibt, aber noch keine großen Ausbrüche zu verzeichnen sind", sagt er.

Witte rät bei eitrigen Haut- und Weichteilinfekten zunächst zur chirurgischen Behandlung sowie zu einem Erregernachweis. Werden MRSA nachgewiesen, muß eine systemische Antibiotika-Therapie folgen, um die Keime zu eradizieren.

Denn zumindest cMRSA sind nur gegen wenige Antibiotika resistent, etwa gegen Oxacillin oder Chinolone. In der US-Studie waren Trimethoprim-Sulfamethoxazol und Rifampin wirksam gegen alle cMRSA und Clindamycin und Tetrazykline gegen die meisten der isolierten Erreger.

Wichtig ist, daß alle Kontaktpersonen der Patienten auf cMRSA untersucht werden. Bei asymptomatischen Keimträgern sind außer der Haut häufig Nase und Rachen besiedelt. Die Herde müssen saniert werden, etwa mit Mupirocin-Nasensalbe, Gurgeln mit Chlorhexidin-Lösung und antiseptischen Ganzkörperwaschungen.

Besondere Hygienemaßnahmen sind im häuslichen Umfeld der Patienten erforderlich, wie personengebundene Pflegemittel und tägliches Wechseln von Waschlappen, Handtüchern und Unterwäsche. Auch in Arztpraxen oder Ambulanzen muß streng auf das Einhalten der Hygienemaßnahmen geachtet werden, wenn dort MRSA-infizierte Patienten behandelt werden.

Weitere Infos zu gibt das Robert-Koch-Institut in Berlin unter www.rki.de in den Rubriken "Infektionskrankheiten A-Z" und "Staphylokokken".

FAZIT

Ein sich in der Bevölkerung von Städten rasch verbreitender Methicillin-resistenter Staphylokokken-Stamm (cMRSA) sorgt in den Vereinigten Staaten von Amerika für Besorgnis. Der hoch kontagiöse Stamm ist seit einigen Jahren auch in Europa bekannt, die Ausbreitung hält sich hier jedoch noch in Grenzen. Infektiologen mahnen zur strikten Einhaltung von Hygienestandards und verstärkter Aufmerksamkeit, besonders bei Patienten, die Haut- und Weichteil-Infektionen haben.

STICHWORT

PVL

Das Toxin PVL (Panton-Valentin-Leukozidin) erhöht die Virulenz der Staphylokokken deutlich. Das Eiweißmolekül verursacht Löcher in der Hülle von neutrophilen Granulozyten, Makrophagen und Erythrozyten. Granulozyten werden dadurch aktiviert und Entzündungsmediatoren freigesetzt. In der Folge kommt es zur Vasodilatation und zu vermehrtem Einstrom von Leukozyten.

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