Ärzte Zeitung, 30.09.2013

Antibiotika geben oder nicht?

Hinter Husten steckt oft mehr

Mit Warnungen vor Antibiotika bei akutem Husten werden Leitlinien der Praxissituation oft nicht gerecht, kritisieren US-Forscher. Sie fordern, Zweifelsfälle stärker zu berücksichtigen.

Von Elke Oberhofer

Hinter Husten steckt oft mehr

Akuter Husten: Ein Antibiotikum kann indiziert sein bei Sinusitis, Pneumonie, Streptokokkenpharyngitis, Otitis media und Pertussis.

© JPC-PROD / fotolia.com

BOSTON. Leitlinien und Praxisempfehlungen zum akuten Husten bei Erwachsenen raten durchweg von einer routinemäßigen Verschreibung von Antibiotika ab.

Ganz so einfach stellt sich die Sachlage in der Praxis aber oft nicht dar. Wie Lauren E. Whaley und Kollegen vom Brigham and Women's Hospital in Boston anmerken, stecken hinter den Symptomen oft zusätzliche Erkrankungen (BMC Family Practice 2013; 14: 120).

In den USA werden Antibiotika bei 65 Prozent der akuten Bronchitiden verschrieben. Dass Praktiker dabei mit komplexen Zusammenhängen und diagnostischen Unsicherheiten konfrontiert sein könnten, werde von Fachgesellschaften zu wenig berücksichtigt.

Meist Infekte der oberen Atemwege

Eine retrospektive Studie sollte klären, bei welchen Diagnosen Ärzte Antibiotika gegen akuten Husten verschreiben und ob dabei möglicherweise noch andere Faktoren eine Rolle spielen. Analysiert wurden Daten von 962 Hustenpatienten im Alter von 18 bis 64 Jahren.

Die Symptome durften zum Zeitpunkt des Arztbesuchs höchstens drei Wochen andauern. Chronische Leiden wie Asthma, COPD oder chronische Bronchitis waren ausgeschlossen.

Als häufigste hustenbezogene Diagnosen wurden gestellt: Infekte der oberen Atemwege (46 Prozent), Sinusitis (10 Prozent), akute Bronchitis (9 Prozent) und Pneumonie (8 Prozent). Antibiotika wurden in 22 Prozent der Arztbesuche verschrieben.

Dabei stellten 65 Prozent der zugrunde liegenden Diagnosen nach Einschätzung der Autoren eine "angemessene" Indikation dar, bei 4 Prozent der Verschreibungen war dies offenbar nicht der Fall.

Laut Whaley et al. ist eine Antibiotikatherapie bei folgenden Diagnosen zumindest in manchen Fällen durch Leitlinien gestützt: Sinusitis, Pneumonie, Streptokokkenpharyngitis, Otitis media, bakterielle Infektion und Pertussis.

Als "nicht angemessen" werteten die Forscher den Antibiotika-Einsatz bei oberem Atemwegsinfekt, akuter Bronchitis, postnasalem Dripping, nicht-streptokokkenassoziierter Pharyngitis, GERD, Konjunktivitis und Influenza.

Häufig mehr als nur eine Diagnose

In 16 Prozent der Fälle hatten die Forscher Anzeichen von diagnostischer Unsicherheit gefunden, und zwar häufig (43 Prozent) gerade bei den Patienten, bei denen per Definition der Autoren eine Indikation für ein Antibiotikum vorlag: Die Ärzte hatten in der Patientenakte Anmerkungen gemacht wie "unklare Ätiologie", hatten mehrere Diagnosen in Erwägung gezogen (gekennzeichnet durch ein "oder") oder ein Fragezeichen hinter die Diagnose gesetzt.

Fast jeder zweite Arzt (46 Prozent) hatte mehr als eine auf den Husten bezogene Diagnose gestellt. Mit steigender Zahl der Diagnosen wuchs einerseits die Wahrscheinlichkeit, ein Antibiotikum einzusetzen, andererseits aber auch die Unsicherheit, ob die gestellten Diagnosen zutrafen.

Dabei waren die Ärzte in den Fällen, in denen sie sich für ein Antibiotikum entschieden, deutlich häufiger von Zweifeln geplagt, als wenn sie darauf verzichtet hatten (30 gegenüber 12 Prozent).

45 Prozent der Patienten, bei denen ein Röntgenthorax angeordnet worden war, hatten daraufhin ein Antibiotikum erhalten. Dabei hatte die Bildgebung in 65 Prozent einen auffälligen Befund ergeben.

Innerhalb eines Monats nach der Indexvisite waren 16 Prozent der Patienten erneut wegen ihres Hustens beim Arzt oder in einer Klinik vorstellig geworden. In 62 Prozent dieser Fälle wurde bei der Folgevisite eine andere Diagnose gestellt als beim ersten Arztbesuch.

S3-Leitlinie sieht Antibiotika-Einsatz bei bakteriellen Infekten vor

Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie empfiehlt in ihrer S3-Leitlinie zum akuten und chronischen Husten den Einsatz einer kalkulierten antibiotischen Therapie bei "bakteriellen Infekten der oberen Atemwege", insbesondere akuter (Rhino-)Sinusitis, akuter eitriger Tonsillitis, akuter Pharyngitis und eventuell Otitis media.

Die Fachgesellschaft warnt jedoch davor, akute virale Bronchitiden mit Antibiotika zu behandeln; dies sei "ein häufiger Fehler, der in der Praxis bei Behandlung des Hustens auftritt".

Aktuell nicht mehr gültig ist die Leitlinie "Husten" der allgemeinärztlichen Fachgesellschaft DEGAM. Eine Überarbeitung ist im Gange.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Heiße Luft beim Husten

[30.09.2013, 19:00:57]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
“Houston, we’ve had a problem.”
hieß es natürlich bei Apollo 13! zum Beitrag »
[30.09.2013, 18:56:08]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
"Housten, wir haben ein Problem"
Diese retrospektive Analyse ist auf Deutschland kaum übertragbar. Bei den Ergebnissen heißt es: Bei 56.301 Praxisbesuchen war in 962 Fällen (2%) der Anlass akuter Husten ["Results - Of 56,301 visits, 962 (2%) were for acute cough."]. Husten als wesentlicher Beratungsanlass ist in deutschen Hausarzt-/Internisten-Praxen durchgängig mit mehr als 2 Prozent vertreten.

Die führende Autorin verweist völlig zutreffend darauf, dass Husten nur ein Symptom und nicht die Krankheit selbst sei. Eine einzelne bis mehr als drei Diagnosen wurden pro Patient festgestellt ["1, 2, or?=?3 cough-related diagnoses"]. Übliche Leit-Diagnosen waren Infektionen der oberen Atemwege (46%), Sinusitis (10%), akute Bronchitis (9%) und Pneumonie (8%) Die Ärzte verschrieben in 22% aller Konsultationen Antibiotika: In 65% waren die Antibiotika-Verordnungen Diagnose angemessen, in 4% Diagnose unangemessen. ["The most common principal diagnoses were upper respiratory infection (46%), sinusitis (10%), acute bronchitis (9%), and pneumonia (8%). Clinicians prescribed antibiotics in 22% of all visits: 65% of visits with antibiotic-appropriate diagnoses and 4% of visits with non-antibiotic-appropriate diagnoses."]

Doch bei der Auflistung der Diagnosen mit Husten als Leitsymptom f e h l e n völlig Asthma bronchiale, COPD, Emphysem, Raucherhusten, Aspiration. Unter "Sonstige" in 962 "Husten-Fällen" wurden nur 47 Patienten mit hereditärem Husten, Infuenza, gastroösophagealem Reflux aufgelistet. ["“Other” includes diagnoses that were listed 5 times or fewer, or that listed “cough” as a diagnosis. The most common other diagnoses were “cough” (16), influenza (4), and gastroesophageal reflux disease (3)."]

Weiter Besonderheiten: Die Patienten waren 18-64 Jahre alt, besuchten das Phyllis Jen Center for Primary Care. Über 40 Internisten und Allgemeinärzte, 80 Assistenzärzte der Inneren Medizin ("residents") und 40 Rotationsassistenten waren dort für 56.301 Fälle vom 1.3.2011 bis 30.6.2012 zuständig. Davon wurden 31.017 Konsultationen (54%) aus Altersgründen, wegen chronischer Lungenerkrankungen (sic!) und/oder weil in den letzten 30 Tagen bereits eine Konsultation stattgefunden hatte, aussortiert.
Noch Fragen?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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