Ärzte Zeitung, 22.06.2010

Syphilis als Peniskarzinom verkannt

Die Diagnostik der Syphilis kann erhebliche Schwierig- keiten bereiten. Diese Erfahrung machten auch Frankfurter Kollegen, die zunächst ein Peniskarzinom vermuteten.

Von Peter Leiner

FRANKFURT AM MAIN. Zwei Faktoren erschweren die Diagnose einer Syphilis: das sehr variantenreiche klinische Bild und die geringen Erfahrungen der Ärzte mit dieser Geschlechtskrankheit. So wurde auch bei einem 48-Jährigen der syphilitische Primäraffekt zunächst als Peniskarzinom verkannt.

Erstmals hatte der Patient acht Monate zuvor Hautveränderungen an der Glans penis, die aber nach einwöchiger Cefuroxim-Therapie vollständig abheilten. Seit 6 Wochen hatte er nun eine persistierende und schmerzlose Induration der Glans penis, die aber therapieresistent war. Behandlungen mit Cefuroxim, Levofloxacin, Doxycyclin, Valaciclovir, Clotrimazol und Betamethason waren erfolglos. Der Erregernachweis war negativ. Wegen des Verdachts auf eine Penisneoplasie wurde der Mann zu Urologen der Frankfurter Universitätsklinik überwiesen. Dort diagnostizierten Dr. Igor Tsaur und seine Kollegen eine chronische Balanoposthitis und äußerten zudem den Verdacht auf ein Peniskarzinom (Der Urologe 2009; 10: 1210).

IgM-Immunoblot auf Treponemen war positiv

In der histologischen Untersuchung nach radikaler Zirkumzision wurde ein dichtes lichenoides und plasmazellreiches, chronisch entzündliches Infiltrat nachgewiesen, das auf die Epidermis übergriff. Keratinozytennekrosen waren nachweisbar. Das lymphoplasmazelluläre Infiltrat dehnte sich tief in die Dermis aus und drang zum Teil in die Gefäßwand. Nach den Erfahrungen von Tsaur und seinen Kollegen sind diese entzündlichen Veränderungen typisch für eine Lues. Die Serologie ergab schließlich einen reaktiven Syphilis-ELISA-Test (polyvalent), TP-PA (Suchreaktion) mit 1 : 20 480, VDRL-Mikroflockungstest (Venereal Disease Research Laboratory) mit einem Titer von 1 :  32 sowie einen positiven IgM-Immunoblot auf Treponema pallidum. Nach Angaben der Frankfurter Urologen und Venerologen hatten sich inzwischen ein für Lues typisches Exanthem und eine generalisierte Lymphknotenschwellung entwickelt. Die Therapie des Patienten erfolgte mit zweimal 1,2 g Benzathinpenicillin intramuskulär. Da der Mann bisexuell war und mehrere, regelmäßig wechselnde Geschlechtspartner hatte, wurde er aufgefordert, die Partner - die sich möglicherweise bereits infiziert hatten - über seine Infektion zu informieren.

Mit Dunkelfeldmikroskopie ist Erregernachweis möglich

Die Kollegen betonen, dass es heute entscheidend sei, bereits aufgrund der Klinik an die Möglichkeit einer Syphilis zu denken und die entsprechende Diagnostik zu veranlassen. Zum einen sei bei Ulzera oder luetischen Papeln (Condylomata lata) ein Erregernachweis im Dunkelfeld möglich. Zum anderen stehe bei Syphiliden, also Exantheme und Enantheme, Plaques muqueuses, generalisierter Lymphknotenschwellung oder luetischer Alopezie die Serologie - VDRL und TPPA - im Vordergrund.

Die Schwierigkeit der Diagnose bei dem 48-Jährigen beruhte unter anderem darauf, dass die Läsion makroskopisch beim ersten Auftreten einem harten Schanker gar nicht ähnlich war. Sie trat immer wieder an der gleichen Vorhautstelle auf.

Doxycyclin wurde nur eine Woche lang verabreicht

Das Bild der Balanoposthitis habe sich aufgrund der unscharfen Begrenzung der Läsion mit fleckförmiger Rötung am Dorsum sowie der entzündlichen Vorhaut ergeben. Auch eine inguinale Lymphadenopathie sowie ein Exanthem als Hinweis auf Lues fehlten zunächst.

Eine Vermutung über die Ursache des ungewöhnlichen Verlaufs haben die Kollegen: die unzureichende Behandlung. So sei zum Beispiel Doxycyclin statt 14 Tage wie in den Leitlinien empfohlen nur 7 Tage lang verabreicht worden. Die Infiltrate könnten Folge der insuffizienten Therapie sein.

Tsaur und seine Kollegen erinnern daran, dass es inzwischen mehrere wissenschaftliche Berichte über einzelne Knoten und Plaques in der Primärläsion oder in deren Nähe bei unzureichend behandelter Syphilis gibt.

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