Ärzte Zeitung online, 03.12.2013

Masern

Impfziele wieder verfehlt

Deutschland wird auch bis 2015 nicht masernfrei, meint das RKI. Die Zahl der Betroffenen steigt. Und das, obwohl die Elimination von Masern mit der WHO vereinbart wurde. Das RKI fordert neue Impfprogramme.

Von Wolfgang Geissel

Keine Fortschritte bei der Masern-Elimination

Masern-Exanthem: 2013 wurden in Deutschland 1721 Erkrankungen gemeldet. Weltweit starben über 100.000 Kinder daran.

© SPL / Agentur Focus

BERLIN. Seit 2006 ereignen sich in Deutschland alle zwei bis drei Jahre größere Masern-Ausbrüche von Masern, berichtet das RKI (Epi Bull 2013; 48: 485). Die Impfquoten sind zwar in den letzten Jahren kontinuierlich gestiegen und liegen bei ABC-Schützen in einem zufriedenstellenden Bereich.

Ein Erreichen des Eliminationsziels erscheint jedoch nur realistisch, wenn so schnell wie möglich Impflücken, insbesondere unter Jugendlichen und jungen Erwachsenen, geschlossen werden.

Hierfür erscheint ein aufsuchendes Impfangebot in Kombination mit einer entsprechenden Informationskampagne das einzig Erfolg versprechende Konzept, betont das RKI in dem Bericht.

Nachdem 2012 nur 165 Masernfälle in Deutschland beim RKI registriert wurden, sind 2013 bis Ende Oktober bereits 1721 Masernfälle übermittelt worden. Mit Ausnahme des Saarlandes waren alle Bundesländer betroffen. Besonders viele Masernkranke gab es in Bayern (n = 787) und Berlin (488).

Aber auch Länder, in denen es bisher selten zu Masern-Ausbrüchen gekommen war, wie Brandenburg, Thüringen, Sachsen oder Sachsen-Anhalt, verzeichnen 2013 einen Anstieg von Masernfällen. Diese traten häufig in Großstädten wie Halle, Jena, Chemnitz oder Leipzig sowie im Berliner Umland auf.

Es setzt sich dabei weiter fort, dass die Patienten Masern in immer höherem Lebensalter bekommen: 39 Prozent der 2013 an Masern Erkrankten waren über 20 Jahre alt. Der Anteil der Masernfälle bei den unter 10-Jährigen ist von 55 (2001) auf 29 Prozent (2013) zurückgegangen.

Rund 9 Prozent der Erkrankten waren dieses Jahr sogar 40 Jahre oder älter. Das Problem: Da Masern sehr häufig als "Kinderkrankheit" wahrgenommen werden, werden sie bei Erwachsenen vielfach erst spät erkannt. Infektionsketten werden so erst spät auffällig und lassen sich dann nur schwer unterbrechen.

Keine Fortschritte bei Säuglingen

Besonders problematisch ist zudem, dass sich die Masern-Inzidenz bei Kindern im ersten Lebensjahr und bei einjährigen Kindern nicht mehr verringert. Dies hat mehrere Ursachen:

Es kann in der Regel erst ab einem Alter von 11 Monaten gegen Masern geimpft werden und dann erfolgen die beiden Impfungen auch häufig zu einem späteren Zeitpunkt als von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen (vor Ende des 2. Lebensjahres).

Der Anteil der Mütter wächst, die ihren Säuglingen entweder gar keinen Nestschutz mitgeben können, da sie über keinerlei Immunität verfügen (Frauen ohne Impfung und ohne Masern-Anamnese).

Da geimpfte Mütter über niedrigere Antikörperspiegel verfügen als nach natürlicher Infektion, hält die Leihimmunität bei ihren Kindern auch im Mittel weniger lange an und kann so potenziell nicht mehr den Zeitraum von Geburt bis zur ersten Masern-Impfung voll überbrücken, insbesondere wenn diese zu spät verabreicht wird.

Durch steigende Impfquoten und einen selteneren Kontakt mit dem Wildvirus lässt der natürliche Boostereffekt bei den Müttern nach, was zu niedrigeren maternalen Antikörper-Titern bei Säuglingen beiträgt.

Die Folge: Unter Säuglingen ist es bislang noch nicht zu einer deutlichen Senkung der Masern-Inzidenz wie in den höheren Altersgruppen gekommen (2001: 147 pro 1 Mio. Säuglinge; 2013: 125 pro 1 Mio.).

Herdenschutz reicht nicht aus

Um dauerhaft auch einen Rückgang der Masern-Inzidenzen bei Säuglingen zu erreichen, bedarf es des Herdenschutzes durch eine ausreichend immune Umgebung.

Trotz der gestiegenen Impfquoten ist jedoch die Immunität in der Bevölkerung noch nicht ausreichend hoch, um einen vollständigen Herdenschutz für die Säuglinge zu gewährleisten.

Gerade bei Säuglingen und Kindern im ersten Lebensjahr ist die Gefahr von Komplikationen nach Masern-Erkrankungen je doch besonders hoch, diese Gruppe sollte somit besonders gut geschützt sein, betont das RKI.

So wird die Inzidenz der Subakuten Sklerosierenden Panenzephalitis (SSPE), einer seltenen, aber tödlich verlaufenden Erkrankung des Zentralen Nervensystems (ZNS), nach einer kürzlich vorgestellten Untersuchung mit 1:1.000 bis 1:5.000 Masern-Erkrankungen höher eingeschätzt als bisher angenommen.

Um einen ausreichenden Schutz für Kleinkinder aufzubauen, ist die zeitgerechte Impfung der Kinder ebenso essenziell wie die Nachholimpfung noch ungeschützter junger Erwachsener, die bei jungen Frauen möglichst vor Eintritt einer ersten Schwangerschaft erfolgt sein soll.

Anteil schwerer Verläufe steigt

Insgesamt verlaufen Masern in Deutschland offenbar zunehmen schwer: So stieg der Anteil der übermittelten Fälle, die aufgrund einer Masern-Infektion stationär aufgenommen wurden, von 9 Prozent im Jahr 2001 auf 29 Prozent im Jahr 2013 (Meldedaten des RKI), der Anteil der übermittelten Fälle mit einer Masern-assoziierten Komplikation wie zum Beispiel einer Pneumonie oder einer Mittelohrentzündung liegt allerdings konstant jährlich bei etwa 1 bis 2 Prozent.

Der Anteil der Hospitalisierungen unterscheidet sich in den verschiedenen Altersgruppen: Von den unter 2-Jährigen mussten aufgrund der Masern etwa 30 Prozent, von den 2- bis 19-Jährigen ca. 15 Prozent in einem Krankenhaus behandelt werden.

Ferner wurden etwa 43 Prozent der 20- bis 24-Jährigen und ca. 52 Prozent der 25- bis 39-Jährigen wegen Masern in einem Krankenhaus behandelt.

Der Anstieg der Hospitalisierungen kann somit auch mit der Verschiebung des Alters der an Masern Erkrankten seit 2001 erklärt werden. Das Risiko schwerwiegender Komplikationen ist bei Kindern unter fünf und bei Erwachsenen über 20 Jahren am höchsten.

Im Jahr 2013 waren von den 1486 Fällen mit bekanntem Impfstatus rund 85 Prozent (n = 1261) ungeimpft. Von 180 Fällen mit Angaben zur Anzahl der Impfung waren 73 Prozent (131) einmal geimpft und 27 Prozent (49) zweimal.

Von den 180 geimpften Masernkranken hatten jedoch ca. 37 Prozent (n = 67) die Impfung als (möglicherweise zu späte) Riegelungsimpfung zur Verhinderung einer weiteren Übertragung der Masern erhalten.

Die Daten belegen, dass in Deutschland Ausbrüche auf eine zu hohe Zahl von Ungeimpften zurückzuführen sind. Angesichts der altersspezifischen Masern-Inzidenzen ist insbesondere für 10- bis 20-jährige Jugendliche eine unzureichende Immunität anzunehmen.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Brauchen wir ein Masern-Impfprogramm?

[06.12.2013, 00:30:32]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Herzlichen Dank, Herr Kollegen Klaus Weiner,
dass Sie auf meine Replik eingehen, was die anderen Kommentatoren leider nicht getan haben.

• W e r soll denn, wenn nicht w i r, die Patienten/-innen regelmäßig, routinemäßig oder mit hohem Beratungsaufwand impfen, sich mit der Q u a l i t ä t, dem Impfkalender und der W i r k s a m k e i t der verabreichten Impfstoffe auseinandersetzen?
• Sollen wir dieses Feld etwa den Impf-Gegnern überlassen?
• Solen wir abwarten, bis Lücken ans Tageslicht kommen wie die zitierte kanadische Studie zur Masernimmunisierung?
• Sollen wir hinnehmen, dass selbst das CDC in Atlanta/USA zugesteht, dass manche Influenza-Impfstoffe in max. 60 Prozent wirksam sind?
• Das sind doch keine Impfgegner, sondern B e f ü r w o r t e r von Vakzinationen, oder?
• Warum wirbt die Impfindustrie damit, dass der 'neue' 13-valente Pneumokokken-Konjugatimpfstoff Prevenar 13® (PKV-13), außer für Kinder auch für Personen ab 50 Jahre zugelassen, eventuell besser sein soll, als der 'alte' 23-valente Pneumokokken-Polysaccharidimpfstoff Pneumovax 23® (PPSV-23) für Erwachsene?
• Haben wir bisher etwas "falsch" gemacht?

D a s sind genau die Probleme, die man nicht mit Ratschlägen "von oben herab" oder mit einem Gutachten einer seit 1994 emeritierten Kapazität auf dem Gebiet des Medizin- und Haftungsrechts egalisieren kann. Maulkörbe, Denkverbote und Schweigen sind "Gift" in der modernen Mediengesellschaft.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z. Zt. Kaprun/A)
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[05.12.2013, 13:32:31]
Dr. Klaus Weiner 
Am selben Strang ziehen
Sehr geehrter Herr Dr.Thomas G.Schätzler,

nichts liegt mir ferner,"mich auf Sie einschiessen" zu wollen,doch nach Ihrem geschätzten Kommentar müssen auch Sie unsere dazu geäusserte Meinung aushalten.
Ist doch die von Ihnen verfasste Textpassage :"nicht die Erkrankung selbst ist schuld an dem Desaster, sondern die Impfung", Wasser auf die Mühlen von Impfkritikern und geeignet,den Erfolg geduldigen Beratungsaufwands(auch des Ihrigen!) zunichte zu machen.
Offenbar sind wir ja einer Meinung,die in Ihrem ersten Kommentar eben n i c h t zum Ausdruck kommt: Selbst ein nicht optimaler Impfschutz ist besser als kein Schutz! Räumen wir also Missverständnisse aus und ziehen am selben Strang..

Klaus Weiner zum Beitrag »
[04.12.2013, 13:27:19]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Sehr geehrte Kollegen Klaus Weiner, Jan Leidel und Hans-Jürgen Schrörs,
ich weiß nicht, was Sie veranlasst, sich ausgerechnet auf m i c h einschießen zu wollen. Denn ich werde doch noch meine persönliche Meinung äußern dürfen. Wenn es um die aktuelle Literatur geht, zu erklären, warum wissenschaftlich publiziert Masern wieder häufiger werden, habe ich die Arbeit von Defay, F. et al. Measles in Children Vaccinated With 2 Doses of MMR. Pediatrics 2013; online 21. Oktober 2013; DOI: 10.1542/peds.2012-3975 genannt, doch darauf gehen Sie nicht ein.

Meinen zweiten Kommentar "Selbstverständlich muss mehr geimpft werden!" nehmen Sie bitte zur Kenntnis: http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/infektionskrankheiten/impfen/article/851133/brauchen-wir-masern-impfprogramm.html
Stattdessen wird mit Masern- und SSPE, Krankheiten, die wir a l l e verhindern wollen, oder einem BGH-Urteil von 1999 argumentiert. Ein Gutachten von Prof. Erwin Deutsch (seit 1994 emeritiert) wird angeführt. Und die STIKO-Empfehlung, Menschen, die v o r 1970 geboren wurden n i c h t gegen MMR impfmäßig zu boostern, wenn diese gerade beginnen, ihre Enkelkinder zu betreuen, bleibt undiskutiert.

Ich habe mein Studium u. a. bei Frau Prof. Meta Alexander, Infektiologin der ersten Stunde und bei Prof. Wolfgang Stille absolviert. Ich habe einige Jahre mit Frau Prof. Gisela Enders zusammengearbeitet bzw. kritisches Denken und Hinterfrage bei Prof. Volkmar Sigusch gelernt.
Als ich 1992 meine Praxis eröffnete, war ich entsetzt, wie viele Pertussis-Fälle ich bei allen Altersgruppen serologisch nachweisen konnte. Lange vor verbindlichen STIKO-Empfehlungen haben wir konsequent gegen Pertussis geimpft. MMR-Impfungen und -Auffrischungen führen wir seit Jahren durch.

Was mich persönlich trifft, ist die Tatsache, dass ich in meiner Praxis in jahrelanger Arbeit und offener Gesprächsbereitschaft eine ganze Reihe von fanatische Impfgegnern/-innen durch konsequente Information dazu bringen konnte, sich selbst und ihre Kinder nach den STIKO-Empfehlungen komplett Erstimpfen und Auffrischen zu lassen.

Paternalistische Vorgehensweisen, schematische Vorverurteilungen oder provokative Konfrontationen wären da n i c h t hilfreich gewesen, sondern Geduld, Sachlichkeit und Empathie.
Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z. Zt. Kaprun/A)

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[04.12.2013, 08:38:01]
Dr. Hans-Jürgen Schrörs 
Nicht hilfreich
Kommentare wie die von G. Schätzler sind wenig hilfreich. Ein Blick auf die internationale Studienlage wäre besser gewesen.

Die WHO dürfte unverdächtig sein:
65% weniger Masernfälle und geschätzt 71% weniger Tote durch Masern ist die Entwicklung zwischen 2000 und 2011, wie der aktuelle Bericht der Weltgesundheitsorganisation WHO zeigt (www.who.int/wer/2013/wer8803.pdf). Seit 2008 gibt es zunehmend große Masernausbrüche in den WHO-Regionen Afrika, Östlicher Mittelmeerraum, Europa und Südostasien. Die meisten gemeldeten Fälle betreffen allerdings ungeimpfte Personen, so dass die Ausbrüche die bestehenden Impflücken der Bevölkerung widerspiegeln.
Was bewusst oder unbewusst falsche Parolen verursachen können wissen die Engländer: Die Masern waren in Großbritannien eliminiert, als Ende der 90er Jahre und in den frühen 2000er Jahren die Impfraten aufgrund der fälschlichen Verknüpfung zwischen der MMR-Impfung und Autismus auf rund 80% zurückgingen.

Dr. med. Hans-Jürgen Schrörs, Mitherausgeber Impfbrief-online



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[03.12.2013, 17:57:54]
Dr. Jan Leidel 
Es sind die Impflücken!
Der Kommentar von Dr. Schätzler kann nicht unwidersprochen bleiben. Das Beispiel des amerikanischen Kontinents sowie der skandinavischen und anderer Länder zeigt, dass die Masern bei genügend hoher Impfbeteiligung durchaus regional eliminiert und grundsätzlich wohl sogar weltweit eradiziert werden könnten. Leider tragen immer wieder Äußerungen auch von Ärzten dazu bei, die Impfskepsis in der Bevölkerung zu fördern und das Ziel der Masern-Elimination zu konterkarrieren. Die einzige Möglichkeit, die Masernelimination in unserem Land, zu der sich auch die Bundesrepublik verpflichtet hat, zu erreichen, besteht – wie vom RKI ausgeführt – darin, so rasch wie möglich die Impflücken insbesondere bei Jugendlichen und jüngeren Erwachsenen durch aufsuchende Strategien in Verbindung mit entsprechenden Informationskampagnen zu schließen. Beiträge wie der von Dr. Schätzler sind demgegenüber alles andere als hilfreich.

In diesem Zusammenhang sei daran erinnert, dass der Bundesgerichtshof in einem Urteil aus dem Jahre 1999 die Empfehlungen der STIKO als „medizinischen Standard“ bezeichnet hat. Und der Medizinrechtler Prof. Deutsch führt in einem Gutachten aus, dass es die Pflicht des behandelnden Arztes sei, seine Patienten auf die von der STIKO empfohlenen Impfungen hinzuweisen, unabhängig von seiner persönlichen Auffassung. Entscheidend sei die vorherrschende Ansicht in den Kreisen der wissenschaftlichen Medizin. Bei ihr gebe es aber keine Zweifel über die Notwendigkeit und Wirksamkeit der Impfungen.

Dr. Jan Leidel, Köln
Vorsitzender der Ständigen Impfkommission
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[03.12.2013, 13:37:58]
Dr. Klaus Weiner 
Wo bitte sind die Alternativen zur Impfung?
Natürlich ist es jedem unbenommen,ja notwendig,die Nutzen-/Risikoabwägung einer Impfung stets neu zu hinterfragen.
Doch wie anders,als durch konsequente,zeitgerechte Impfung lassen sich Erkrankungszahlen reduzieren und damit schwerste Komplikationen vermeiden?
Wollen wir wirklich eine Encephalitis oder eine SSP 1:1000-1:5000 in Kauf nehmen wenn wir die Impfung schlecht reden? So lange es Kollegen gibt,die sogar aktiv von der Impfung abraten("Kindern die Chance geben,die Erkrankung im richtigen Alter durchzumachen,um sich besser zu immunisieren"),rückt das Ziel der WHO, Masern bis 2015 in Deutschland auszuotten in immer weitere Ferne.Daß es sehrwohl auch anders gehen kann,zeigen uns die skandinavischen Länder.Dort warnt man schon mal,man möge vor einer Deutschlandreise den eigenen Impfschutz überprüfen... zum Beitrag »
[03.12.2013, 07:19:37]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
It's the Vaccination not the Disease itself, Stupid...
nicht die Erkrankung selbst ist schuld an dem Desaster, sondern die Impfung ist das Hauptproblem, könnte man in Anlehnung an den volkswirtschaftlichen Klassiker "Its the Economy, Stupid!" sagen.

Wir haben eben bei verlängerter und verzögerter Generationenfolge keine natürliche Herdenimmunität mehr und müssen zur Effizienzsteigerung immer wieder Auffrischungsimpfungen machen, wie z. B. im Extremfall jährlich bei Influenza. Nicht nur der Impfkalender bei Masern (MMR) muss hinterfragt, sondern auch die Vakzine s e l b s t muss überprüft werden.

Die prozentual extrem gering vertretenen Impfgegner spielen dabei nur eine untergeordnete Rolle, wenn faktisch geimpfte Patienten genauso an Masern erkranken können. Auch Massenimpfungen gegen Masern sind keine Lösung, weil es offenkundig am durchschlagenden Impferfolg fehlt. Vgl dazu auch Defay, F. et al. Measles in Children Vaccinated With 2 Doses of MMR. Pediatrics 2013; online 21. Oktober 2013; DOI: 10.1542/peds.2012-3975
referiert von Thomas Müller unter
http://www.springermedizin.de/fruehe-masernimpfung--schlechte-schutzwirkung/4765318.html

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund (z. Zt. Kaprun/A)
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