Ärzte Zeitung online, 03.02.2014

Bei der Ehre gepackt

Praxisposter reduziert Antibiotika-Einsatz

Ein kalifornisches Forscherteam hat ein einfaches Konzept vorgestellt, das Ärzten hilft, beim Verschreiben von Antibiotika zurückhaltender zu sein: eine "Selbstverpflichtung" im Posterformat, die gut sichtbar in den Praxisräumen aushängt.

Praxisposter reduziert Antibiotika-Einsatz

Mit Husten im Bett: Bei AWI muss es oft keine Antibiose sein.

© kmiragaya / fotolia.com

SANTA MONICA. Erst kürzlich haben zahlreiche große Gesundheitsorganisationen, von den US-Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bis zur WHO, Alarm geschlagen: Die Zahl der Infektionen mit antibiotikaresistenten Keimen ist bereits an einem kritischen Punkt angelangt - und sie steigt weiter.

Mit Unbedacht verschriebene Antibiotika spielen dabei nachweislich eine große Rolle. Allein in den USA werden pro Jahr über 40 Millionen Antibiotika gegen akute Atemwegsinfekte (AWI) verschrieben. Die Hälfte dieser Verschreibungen ist nutzlos: Damit sollen AWI behandelt werden, die aller Wahrscheinlichkeit nach nicht auf ein Antibiotikum ansprechen.

Leitlinien zur evidenzbasierten Diagnostik und Behandlung von AWI liegen vor (in Deutschland ist das zum Beispiel die S3-Leitlinie zum akuten und chronischen Husten der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie), sie werden aber in vielen Fällen nicht eingehalten.

Nach der Informationswissenschaftlerin Professor Daniella Meeker von der RAND Corporation im kalifornischen Santa Monica und ihren Kollegen kann dies viele Gründe haben: Manche Ärzte, so die Autoren, handelten nach dem Prinzip der "defensiven Medizin", andere gäben den oft massiven Forderungen der Patienten nach oder seien sich gar nicht bewusst, dass es Leitlinien gibt, die beispielsweise bei der Abgrenzung zwischen akuter Bronchitis und Pneumonie helfen.

Meeker und ihr Team haben jetzt eine offenbar recht effektive Methode entwickelt, um Ärzte für einen maßvollen Antibiotikaeinsatz starkzumachen: ein Poster mit einer Selbstverpflichtung in Briefform, handunterzeichnet und versehen mit dem Konterfei des Doktors höchstpersönlich.

Darin wird für das eigene Engagement gegen die zunehmende Resistenzentwicklung geworben. Im Brief wird erklärt, wie Antibiotika bei unangemessener Anwendung zur gesundheitlichen Bedrohung werden können und dass es in vielen Fällen sinnvoll ist, darauf zu verzichten.

Der offene Brief wird, gut sichtbar für Arzt und Patienten, in den Praxisräumen aufgehängt. Damit nagelt sich der Arzt gewissermaßen selber fest: Sowie er sein eigenes Verantwortungsbewusstsein öffentlich propagiert, ist er genötigt, den Worten Taten folgen zu lassen (JAMA Intern Med 2014; online 27. Januar).

Deutsche Studie will Verlauf von AWI untersuchen

Der ärztliche "Bekennerbrief", aufgehängt in fünf ambulanten Zentren der Primärversorgung während einer Erkältungswelle im Februar 2012, wirkte sich direkt auf das Verschreibungsverhalten der Ärzte aus: Die Rate der laut Leitlinien unangemessenen Verordnungen von Antibiotika ging in der "Postergruppe" deutlich zurück, von 43,5 Prozent zum Ausgangszeitpunkt auf 33,7 Prozent nach drei Monaten.

In einer Vergleichsgruppe ohne Poster waren die nutzlosen Verschreibungen dagegen sogar gestiegen: von 42,8 auf 52,7 Prozent. Daraus errechnet sich ein absoluter Unterschied von 19,7 Prozent.

An der Studie hatten allerdings nur 14 Ärzte teilgenommen; diese hatten im Studienzeitraum 954 Fälle wegen einer akuten Atemwegsinfektion - von der akuten Laryngitis bis zur Influenza - behandelt. Während 449 Visiten prangte das Poster in den Praxisräumen, die restlichen Fälle dienten als Kontrolle.

Wie die Forscher betonen, gab es keinen Hinweis darauf, dass es während der dreimonatigen Intervention eine Verschiebung bei den Diagnosen gegeben hätte. Auch war die Rate der begründeten Antibiotikaverschreibungen in der Zeit, in der das Poster von der Wand herab mahnte, nicht etwa gesunken.

Studienkommentator Professor Brad Spellberg vom UCLA Medical Center in Los Angeles begrüßt die Maßnahme. Für ihn ist die Idee mit dem Poster deshalb so gut, weil sie mit der Psychologie spielt, die auf Arztseite hinter den überflüssigen Verschreibungen steckt. Kostengünstig und einfach umzusetzen sei die Methode außerdem (JAMA Intern Med 2014; online 27. Januar).

In Deutschland läuft derzeit die CHANGE-2-Studie, mit der Daten zum Verlauf von Atemwegsinfekten bei ambulant behandelten Patienten gesammelt werden sollen. Teilnehmen sollen mehr als 30.000 AOK-Patienten und über 180 Haus- und Kinderarztpraxen.

Damit ist CHANGE-2 hierzulande die bislang größte epidemiologische Studie zu Atemwegsinfekten. Die Initiatoren, darunter Professor Attila Altiner vom Institut für Allgemeinmedizin der Universität Rostock, erhoffen sich auch Erkenntnisse darüber, welche Faktoren niedergelassene Ärzte zum Verschreiben von Antibiotika veranlassen. Erste Zwischenergebnisse werden für Ende 2014 erwartet. (EO)

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Kommentar: Spar-Tipps für Antibiotika

[03.02.2014, 11:01:02]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Antibiotika in der pneumologischen Infektiologie: Kontrovers, kontrolliert, kontraproduktiv?
Die hier vorbildlich verlinkte S3-Leitlinie zum akuten und chronischen Husten der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP) ist m. E. völlig unbrauchbar. "Erstellungsdatum: 04/2004 - Letzte Überarbeitung: 02/2010 - Überprüfung geplant: 02/2015" sagt eigentlich schon alles über ihre Antiquiertheit. Mit einer gigantischen Informationsflut täuscht die DGP darüber hinweg, dass selbst ihre banalsten Grundannahmen k a u m Evidenz-basiert sind:

• "Empfehlung E 1 - Akuter Husten: Verzicht auf technische Untersuchungen - Empfehlungsgrad:- stark +++ Evidenz: k e i n e (!)" (Seite 7)
• "E 2 - Diagnostik bei chr. Husten ohne weiterführenden Röntgen- oder Lungenfunktionsbefund: Untersuchen auf Husten als Asthmaäquivalent, Erkrankungen der oberen Atemwege, Reflux - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: mittelgradig" (S. 8)
• "E 3 - Differenzierung akuter/chronischer Husten: Grenze bei 8 Wochen ziehen - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: k e i n e (!)" (S. 9)
• "E 4 - Diagnostik bei akutem Husten: Keine technische Diagnostik erforderlich - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: schwach" (S. 10)
• "E 5 - Therapie bei akuter inhalativer Intoxikation: Hochdosierte ICS Falls Eskalation der Therapie nötig: systemische Glucokortikosteroide - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: k e i n e (!)" (S. 11)
• "E 6 - Therapie bei postinfektiösem Husten mit Bronchialer Hyperreagibilität: ICS, alternativ: Inhalative Beta2-Adrenergika - Empfehlungsgrad stark +++ Evidenz: mittelgradig" (S. 11)
• "E 7 - Akuter Husten und kardiale Erkrankungen: Bei Dyspnoe, Palpitation und akutem Husten Linksherzinsu?zienz und AV Block untersuchen - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: schwach (S. 11)
• "E 8 - Persistierender Husten bei ansonsten kontrolliertem Asthma: Zusätzliche Verordnung von Antitussiva über vier Wochen, danach Auslassversuch - Empfehlungsgrad: schwach + Evidenz: k e i n e (!)" (S. 13)
• "E 9 - Husten als Asthmaäquivalent; Ansprechen auf Therapie mit: ICS, alternativ Montelukast, Beta2-Adrenergika - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: mittelgradig" (S. 14)
• "E 10 - Aus Husten als Asthmaäquivalent kann sich Asthma entwickeln: Frühzeitig ICS verordnen - Empfehlungsgrad stark +++ Evidenz: schwach" (S. 14/15)
• "E 11 - Chr. Husten, Sputumeosinophilie ohne BHR: Eosinophile Bronchitis. Therapie der Wahl: ICS - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: mittelgradig" (S. 15)
• "E 12 - Bei der Erstdiagnose eines chronischen Hustens: Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: k e i n e (!)" (S. 16)
• "E 13 - Stufendiagnostik bei chronischem Husten mit negativem Thorax Röntgenbefund: Vor Bronchoskopie und CT Asthma, COPD, Erkrankungen der oberen Atemwege, Re?uxkrankheit abklären - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: mittelgradig" (S. 16)
• "E 14 - Bronchoskopie bei chronischem Husten: Bei jedem Patienten mit nach der Stufendiagnostik unklar gebliebenem Husten - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: k e i n e (!)" (S. 16)

.... usw. usf. Auf den eigentlichen Punkt kommt man erst auf Seite 30 der S3-Leitlinie zum akuten und chronischen Husten der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie (DGP)

• "E 28 - Diagnostik bei akutem Hustens (Schreibweise im Original! d. Verf.): Anamnese und körperliche Untersuchung in der Regel ausreichend - Empfehlungsgrad: stark +++ Evidenz: k e i n e (!)"
• "E 29 - Antibiotische Therapie bei akutem Husten: Nicht erforderlich - Empfehlungsgrad: stark* +++ Evidenz: mittelgradig**. [* Empfehlungsgrad (dagegen) erhöht wegen des minimal positiven Therapieeffektes. ** Evidenz wegen inkonsistenter Ergebnisse verschiedener Studien abgestuft.]"

Das sind eher Leid- als Leitlinien. Und da nützen auch noch so schöne Poster nichts, die ich in meiner Praxis aufhängen sollte. Allerdings muss man das sportlich nehmen. So wie ich in meiner 22-jährigen Hausarztpraxis-Geschichte schon so manchen inadäquat naturheilkundlich-pflanzlich vorbehandelten und gar nicht erst richtig voruntersuchten Patienten mit manifester Pneumonie/Pleuritis herausgefischt, bei den benachbarten Lungenfachärzten verifiziert und antibiotisch therapiert habe, bringt es der JAMA-Kommentator auf den Punkt:

"A N T I B I O T I C - J U D O - Working Gently With Prescriber Psychology to Overcome Inappropriate Use",

so Professor Brad Spellberg, MD FIDSA Assoc. Professor of Medicine Harbor-UCLA Medical Center, Los Angeles/CA/USA.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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