Ärzte Zeitung, 05.09.2016

Krankenhauskeime

Wie kommen die Erreger in die Klinik?

Über 4000 Patienten haben Kölner Forscher auf Enterobakterien untersucht, die gegen Cephalosporine der 3. Generation resistent sind. Das Ergebnis: Fast jeder Zehnte war mit multiresistenten Keimen besiedelt  und das bereits, wenn er in die Klinik kam. Wie lassen sich die Keime eindämmen?

Wie kommen die Erreger in die Klinik?

Bakterien in einer Stuhlprobe. Die Wissenschaftler konzentrierten sich bei ihrer Forschung auf 3. Generations-Cephalosporin-resistenten Enterobakterien.

© Oliver Meckes & Nicole Ottawa / eye of science / Agentur Focus

BRAUNSCHWEIG. In Deutschland sterben bis zu 15.000 Patienten im Jahr an Krankenhausinfektionen, schätzt das Nationale Referenzzentrum für die Überwachung dieser Infektionen. Eine große Rolle spielen hier multiresistenten Bakterien. Doch wo kommen diese Keime her?

Dieser Frage gingen Wissenschaftler von der Uniklinik Köln nach und fanden in einer der bisher größten Studien dieser Art in Europa heraus, dass fast zehn Prozent der aufgenommenen Krankenhauspatienten die gefürchteten Keime bereits von zu Hause mitbringen, heißt es in einer Mitteilung des Deutsche Zentrum für Infektionsforschung (DZIF).

Jeder zehnte Patient mit Keimen besiedelt

"Dass fast jeder zehnte Patient mit multiresistenten Keimen besiedelt ist, wenn er in der Klinik ankommt, war für uns überraschend", wird Dr. Axel Hamprecht von der Uniklinik Köln in der Mitteilung zitiert. Er und Professor Harald Seifert, ebenfalls Uniklinik Köln, hatten zusammen mit Kollegen aus der Charité Berlin diese Studie koordiniert, an der sich sechs deutsche Universitätskliniken beteiligten.

Über 4000 Erwachsene wurden bei Klinikaufnahme anhand von Stuhlproben oder Rektalabstrichen auf multiresistente Enterobakterien untersucht (J Antimicrob Chemother 2016; online 17. Juni).

Augenmerk liegt auf 3GCREB

Besonderes Augenmerk legten die Forscher in ihrer Untersuchung auf eine Gruppe von multiresistenten Bakterien, die häufig in Krankenhäusern Probleme bereiten: die sogenannten 3. Generations-Cephalosporin-resistenten Enterobakterien (3GCREB). Diese multiresistenten Darmbakterien, die unter anderem gegen Cephalosporine resistent sind, haben sich in den vergangenen Jahren weltweit ausgebreitet.

Die neueren Cephalosporine der dritten Generation wirken bekanntlich gegen ein breites Spektrum an Bakterien und gehören zu den am häufigsten eingesetzten Antibiotika. Doch die Bakterien haben im Laufe das Enzym Beta-Laktamase erworben, das diese Antibiotika unwirksam macht.

ESBL-Bakterien besonders häufig

Von den 4376 Erwachsenen, die bei Aufnahme in eine der beteiligten Kliniken auf die 3GCREB-Keime untersucht wurden, waren 416 Träger dieser multiresistenten Keime, heißt es weiter in der Mitteilung. Diese Häufigkeit war bisher in Deutschland nicht bekannt.

Besonders häufig fanden die Wissenschaftler Escherichia coli-Bakterien, die Beta-Laktamasen produzieren, sogenannte ESBL-Enterobakterien. Die Häufigkeit der multiresistenten Keime war von Klinik zu Klinik unterschiedlich.

Um ursächliche Faktoren für die Besiedelung mit diesen Bakterien aufzudecken, beantworteten die Patienten ergänzend einen Fragenkatalog zu bisherigen Klinikaufenthalten oder Lebensgewohnheiten. "Patienten nach Antibiotika-Einnahme und Reisende außerhalb Europas sind gefährdeter", nennt Hamprecht zwei wichtige Ergebnisse der Recherchen.

Empfehlung: Rationaler Umgang mit Antibiotika

Was kann getan werden, um die multiresistenten Keime frühzeitig aufzuhalten? "Bei so vielen Betroffenen funktioniert die Strategie einer Isolation innerhalb des Krankenhauses nicht mehr", ist sich Hamprecht sicher. Zudem gebe es bei 3GCREB im Gegensatz zu anderen multiresistenten Bakteriengruppen wie MRSA (Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus)-Stämme keine etablierten Sanierungsmöglichkeiten.

Stattdessen empfehlen Hamprecht und Seifert bessere Hygienemaßnahmen in Kliniken und Praxen, einen rationalen Umgang mit Antibiotika sowie insbesondere eine Reduktion nicht gerechtfertigter Antibiotika-Gaben und mehr Schulungen für Ärzte.

Die Studie wurde im Rahmen der Antibiotika-Therapie-Optimierungs-Studie (ATHOS) durchgeführt. Weitere beteiligte Zentren sind die Charité Universitätsmedizin Berlin sowie die Unikliniken in Freiburg, Lübeck, München und Tübingen. (eb)

[03.11.2016, 20:53:43]
Wolfgang P. Bayerl 
Frau Kollegin @Sabine Ziegler noch einmal
Kolonisierung und Keimträger heißt nicht "Infektion", Ihr Patient ist nicht KRANK.
Und ebenso zur Wiederholung, in der Landwirtschaft, wo die Antibiotika TONNENWEISE gegeben werden (auch Colistin!),
ist jeder Mitarbeiter kolonisiert mit resistenten Keimen.
Menschen müssen also nicht unbedingt Antibiotika geschluckt haben; auch auf Frischfleisch im Supermarkt findet man diese Keime HÄUFIG. Es gibt genau genommen überhaupt kein keimfreies Frischfleisch, das ist nur keimarm mit einigen Tricks wie Vakuumverpackung etc.. Gegenmittel ist natürlich das Erhitzen, kochen oder braten, kein "Tartar" mehr wie früher.
Auch ein Ei sollte man schon lange nicht mehr roh essen (Salmonellen).
Wenn sie einen Keimträger haben, kann man neben der Frage der Herkunft gleich die ganze Familie mit untersuchen, in der er lebt. Ohne Kontakt zu einer Quelle bzw. nach Absetzen einer Antibiotikatherapie, die man nicht generell verteufeln darf, werden die von den nicht resistenten Keimen allmählich verdrängt.
Aktive "Dekontamination" ist dagegen recht aufwendig mit mehrfachen Duschen und konsequentem Wäschewechsel etc. bei MRSA und für den Darm (ESBL) was für die Dickdarmflora bekannt ist: Sauerkraut, Buttermilch, Bifiteral und etwas teurer direkt Keime wie Mutaflor etc. (bei Säuglingen schon Jahrzehnte bewährt).
Gerade der Darm hat einen rasanten Umsatz und ist sehr nahrungsabhängig.
Ausnahmsweise gibt es mal "abgeheilte" Salmonellenausscheider, mit "Küchenverbot". Die Dinger vertragen die Galle so gut, dass sie sich in der Gallenblase einnisten können, die man bekanntlich entfernen kann. Dann ist Ruhe.
mfG zum Beitrag »
[03.11.2016, 15:02:03]
Sabine Ziegler 
Die Frage die wir uns stellen müssen ist: wie werden wir diese Keime wieder los?
Multiresistente Keime finden sich überall, sei es im Krankenhaus, in der Arztpraxis oder am Handgriff des Einkaufswagens im Supermarkt, darüber sind wir uns alle einig. Aber die große Frage ist: "Wie werden die Patienten oder wir als Ärzte und Pflege sie wieder los?" Sicherlich nicht durch den unbedachten Einsatz von Antibiotika oder noch schlimmer von den wenigen Reserve-Antibiotika (Bsp. Colestin). Der Patient trägt meistens die ESBL Keime im Darm (nachdem wir die Haut, die Wunde oder die Blase antibiotisch saniert haben), und dort im Darm entzieht er sich unserer Therapie. Können wir durch Ernährungsumstellung, durch weniger Kohlenhydrate (die ja bekanntlich die Hauptnährstofflieferanten für E. Coli sind) dieser Problematk Herr werden? Mir fehlt die Forschung in diese Richtung. Und wir niedergelasse Ärzte werden da alleine gelassen. Ich habe meiner Praxis en Patient mit ESBL gesehen,bei dem die Kollegen aus der Klnik einfach "wait and see" praktiziert haben. Und der Patient wollte von mir eine Antwort, eine Möglichkeit wieder gesund werden. Also bitte: mehr Forschung für den Alltag. Danke! zum Beitrag »
[07.09.2016, 10:18:15]
Wolfgang P. Bayerl 
@Karl-Heinz Grimm es handelt sich um eine Presseerklärung
von Nicht-Ärzten, die können also Ihre Fragen nicht beantworten.
Was mich dabei immer ärgert ist das komplette Ausblenden der Keimquellen aus Landwirtschaft und Nahrungsquellen mit dem bekannten tonnenweisen Antibiotikaeinsatz.
In Holland werden bekanntlich alle Patienten aus der einschlägigen Landwirtschaft OHNE screening SOFORT isoliert, weil sie voll davon sind. Hier immer noch tabu, auch in den Medien.
Ich habe in einem Haus gearbeitet, in dem für 3 Monate JEDER Patient systematisch gescreent wurde und dabei die Kontaminationsrate bei ca.30% (Multiresistente!!!) resultierte.
In der gleichen Zeit sind (endogen) therapiebedingt auf der Intensivstation 2 neue Fälle aufgetreten, so perfekt überwacht, dass diese beiden Keimträger keine einzige weitere Person anstecken konnten.
Hier war es übrigens mal nicht die Landwirtschaft, aber ein ungünstiges Einzugsgebiet aus anderen Gründen.
Die Krankenkassen hatten das wie üblich in Zweifel gezogen um ihre Leistungen einschränken zu können.
In der Tiermast wird auch ausgiebig Colistin, ein "Reserveantibiotikum" beim Mensch eingesetzt,
keiner macht was dagegen, lieber mehr Tote in den Krankenhäusern. Erste Resistenzen gibt es folglich auch da schon.
Auch Mängel in DEUTSCHEN kommunalen Kläranlagen (EHEC) mit Grundwasserproblematik spielen eine eher zunehmende Rolle. Die größte deutsche "Grundwasservergiftungskatastrophe" (kein Keim) findet z.Zt. im GRÜN-regierten Baden Württemberg statt. Da hier keine Ärzte schuldig sind, steht das nicht in jeder Zeitung und die Behörden machen dann auch NICHTS.
Natürlich alles auch ein internationales Problem, viele resistente Keime kommen auch mit Touristen nach Deutschland, nicht nur Fernost oder Afrika, Italien und Spanien reicht schon, die benützen wesentlich mehr Antibiotika als die bösen Deutschen Ärzte und es wird aus bekannten Gründen auch eine Renaissance der Tbc geben, wobei hier die vielen früheren Spezialabteilungen schon längst geschlossen sind. Da ist erhebliches Konfliktpotential mit Polizeieinsatz, weil hier noch das IfsG konsequent ist.

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[06.09.2016, 01:58:12]
Karl-Heinz Grimm 
Tödliche keimen in der klinke bei frisch aufgenommenen patienten
Hierzu noch einige Fragen:
1. Wurde untersucht ob die Patienten vorher Antibiotika genommen hatte und dann welche . Cephalosporine der 3. Generation?
2. Waren die pat. An diesen keimen erkrankt oder nur besiedelt
3. Wieviel pat. Haben vorher H2 blocker in zu hoher Dosis eingenommen. Die Magengrube Barriere ist dann aufgehoben und die keimen können ungehindert in den Darm gelangen.
4. Welche essensgewohnheiten haben die besiedelten Patienten - könnten davon vielleicht die keimen stammen.
5. Gibt es primär resistente bakterien?
6. Werden resistente Keim nicht auch durch unkritische und falsche Anwendung von Desinfektionsmitteln gezüchtet
6. Sind von den aufgenommenen patienten welche an diesen keimen verstorben?

Sind immer nur die vermeintlich inkritisch antibitika verordnenden niedergelassenen Ärzte an den resistenten keimen schuld. Das ist aus dieser Erhebung doch wahrlich nicht abzuleiten.
Habe unkritische Antibiotika kombiniert mit mit virustatischer Therapie in höchstdosis ohne infektzeichen nach einer gehörknöchelchen OP an einer universitätsklinik erlebt. Und davon gibt es viele beispiele, auch ganz ohne Testumgebung und antibiogramm.
Das Resultat unkritische Antibiotika seien schuld oder nur schlechte Hygiene ist mir da doch etwas zu billig. Ist denn die schlechte Hygiene bei den Patienten evaluiert worden?
Die Untersuchung erscheint mir doch sehr oberflächlich. zum Beitrag »
[05.09.2016, 22:19:15]
Hans Meffert 
In der Öffentlichkeit erworbene Keime
Wer hat sich den besserwisserischen Ausdruck "Krankenhauskeim" ausgedacht? Warum wird dieser sogar von uns Ärzten verwendet? Diesen Ausdruck gibt es nicht in der angelsächsischen Literatur. Im Internetwörterbuch "Leo" wird das Wort Krankenhauskeim nur einmal erwähnt, nämlich in der Frage, wer eine Übersetzung ins Englische kenne. Anglophone Kollegen verwenden, selbstredend auf Englisch, den Ausdruck "In der Öffentlichkeit erworbener Keim." Und das ist gut so.
Am Eingang eines großen Berliner Krankenhauses steht ein gut platzierter, auffälliger Desinfektionsautomat, an dem ins Krankenhaus eintretende wie es verlassende Personen freundlich gebeten werden, sich die Hände zu desinfizieren. Dort habe ich 100 passierende Personen gezählt, von denen sich eine einzige die Hände desinfizierte - ein Kollege. Falls das jemand noch für erforderlich hielte, würde ich die Zahl der Probanden gern und ohne Honorar auf 1000 oder mehr erhöhen, und erwarte hochsignifikante Ergebnisse. Wer würde mitmachen?
Freundliche Grüße. Prof. Dr. med. Hans Meffert zum Beitrag »
[05.09.2016, 22:18:48]
Wolfgang P. Bayerl 
genau genommen sind die natürlich nicht tödlich,
sonst könnten die Patienten ja nicht zu Fuß ins Krankenhaus kommen.
Und die 10% hängen natürlich davon ab, wo die herkommen.
Im Münsterland geht das bis 100 % wegen der Tierzucht. Nun so ein Wissenschaftler in der Großstadt kann ja nicht alles wissen.
Aber der Rat ist gut, weniger Antibiotika, dort wo die herkommen.
Gut, wenn ich da an ein Altersheim denke, auch so eine Problemzohne,
die kann man natürlich nicht jemand an so einer lächerlichen Lungenentzündung einfach sterben lassen.
Das wäre unärztlich. zum Beitrag »
[05.09.2016, 09:46:05]
Thomas Georg Schätzler 
Multiresistente Keime ein gesamtgesellschaftliches Problem?
Die Publikation "Colonization with third-generation cephalosporin-resistant Enterobacteriaceae on hospital admission: prevalence and risk factors" von A. Hamprecht et al. belegt, dass primär resistente Keime nicht allein in den Klinikabteilungen kultiviert und durch "falschen" Antibiotika-Gebrauch herangezüchtet werden. Sondern sie werden in einem relevanten Maß von außen in die Kliniken hineingetragen.

Indirekt wird damit eine Studie bestätigt, die im Am J Infect Control. 2011 Sep;39(7):555-9. doi: 10.1016/j.ajic.2010.12.016. mit dem Titel: “Nursing and physician attire as possible source of nosocomial infections” von Y. Wiener-Well et al. publiziert wurde. Sie bezieht sich auf a l l e Klinikmitarbeiter in medizinischer Pflege u n d ärztlichem Dienst.
Ihre Schlussfolgerungen waren relativ klar und einprägsam: Bis zu 60 Prozent der Dienstkleidungen von Klinik-Mitarbeitern sind mit potentiell pathogenen Bakterien, einschl. Antibiotika-resistenten Keimen besiedelt… [“CONCLUSION: Up to 60% of hospital staff’s uniforms are colonized with potentially pathogenic bacteria, including drug-resistant organisms. It remains to be determined whether these bacteria can be transferred to patients and cause clinically relevant infection”].

Dazu schrieb Liz Garman bei ELSEVIER mit dem Titel: “Doctors’ and Nurses’ Hospital Uniforms Contain Dangerous Bacteria a Majority of the Time – Washington, DC, August 31, 2011 – More than 60 percent of hospital nurses’ and doctors’ uniforms tested positive for potentially dangerous bacteria, according to a study published in the September issue of the American Journal of Infection Control, the official publication of APIC – the Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology.” https://www.elsevier.com/about/press-releases/research-and-journals/doctors-and-nurses-hospital-uniforms-contain-dangerous-bacteria-a-majority-of-the-time."

Daraus geht hervor, dass nicht ausschließlich die langen Ärmel der Kittel das Problem sind, sondern der zu seltene Wäschewechsel, die persönliche Wäsche-Hygiene und das primäre Kontaminationsrisiko seitens der Patienten, da die keimfrei gewaschenen Kittel erst sekundär kontaminiert werden.

Doch was ist eigentlich mit den Besuchern? Krankenhäuser, Reha-Kliniken, Arztpraxen und medizinische Versorgungszentren werden von Heerscharen keimtragender Besucherinnen und Besucher heimgesucht, die oft nicht mal elementare Hygiene-Regeln beherzigen ("nach dem Klo und vor dem Essen - Händewaschen nicht vergessen"). Ungeduscht und ungewaschen bzw. n i c h t auf gewaschene oder ungewaschene Kleidung, kurz geschnittene Finger- bzw. Fußnägel untersucht, bevölkern sie die Klinikflure, die Cafeteria, das "Büdchen" am Klinikeingang und die Anmeldetresen der Praxen, um dann in die Kernzonen nosokomialer Infektionsrisiken vorzudringen: In die Krankenzimmer zu ihren kranken Angehörigen, in die Räume der Stationsmitarbeiter, in die Funktionsbereiche und Nasszellen auf der Suche nach Blumenvasen und in die Besuchertoiletten bzw. in die Behandlungszimmer der Haus- und Fachärzte.

Gewöhnlich gut informierte Patienten- und Besucherkreise werden erst n a c h Abschluss ihres Arzt- oder Klinikbesuches sich umfänglich mit kostenlos zur Verfügung gestellten Desinfektionsmitteln allseits bestäuben und imprägnieren. Weil sie die viel beschworene Gefahr ahnen, erst i n n e r h a l b der Klinik- und Praxismauern gefährliche Keime zu erwerben.

Sie würden sich vermutlich n i e m a l s fragen, ob sie nicht s e l b s t durch Hundekot und Straßendreck unter ihren Schuhsohlen, eigene Hygienemängel oder überlang gestylte Fingernägel, die beim Händewaschen ja nur abblättern würden, zur Problematik nosokomialer Krankenhaus- und Praxisinfektionen beitragen?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

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