Ärzte Zeitung, 11.01.2008

Bei Nagelpilz ist oft Kombitherapie nötig

Heilungsraten der Monotherapien liegen teilweise unter 50 Prozent / Desinfektion von Schuhen und Strümpfen

DRESDEN (ner). Bei Pilzinfektionen der Zehen- und Fingernägel (Onychomykosen) lohnt eine Familienanamnese. Denn es gibt eine genetische Disposition. Generell ist bei Nagelmykosen Geduld erforderlich. Die Behandlungen sind häufig langwierig und die Rezidivraten hoch. Oft sind lokal-systemische Kombitherapien unumgänglich.

Nagelmykose mit typischen gelblichen, krümeligen Nagelplatten.

Foto: Effendy

Bei Patienten mit Nagelmykosen sollte wegen einer möglichen genetischen Disposition geklärt werden, ob etwa Eltern oder Geschwister auch betroffen sind. Weitere prädisponierende Faktoren sind Angiopathien, periphere Neuropathien, zu enge Schuhe, Fußfehlstellungen oder wiederholte Traumen, etwa beim Sport. Häufig sind auch Diabetiker oder Patienten mit anderen Stoffwechselstörungen betroffen.

Allein aufgrund eines verdächtigen klinischen Befundes sollte jedoch noch keine Behandlung begonnen werden. Denn erstens kann es sich auch einmal um eine isolierte Nagelpsoriasis, um Ekzemnägel oder einen Lichen ruber des Nagels handeln, so der Dermatologe Professor Claus Seebacher aus Dresden und seine Kollegen (JDDG 1, 2007, 61). Zweitens unterscheiden Hautärzte verschiedene Onychomykose-Formen. Das hat therapeutische Konsequenzen. "Ohne Pilzuntersuchung kann die Diagnose Onychomykose nicht mit hinreichender Sicherheit gestellt werden", betont die Expertengruppe um Seebacher in der aktualisierten Onychomykose-Leitlinie.

Aus Nagelmaterial wird eine Pilzkultur angesetzt

Grundsätzlich setzen Hautärzte mit Nagelmaterial eine Pilzkultur an - das Ergebnis lässt schon mal drei bis vier Wochen auf sich warten. Im Nativpräparat unter dem Mikroskop sind womöglich sofort Hyphen oder Sporen zu erkennen. Dazu wird das Untersuchungsmaterial auf einem Objektträger etwa mit Kalilauge versetzt und in einer feuchten Kammer ein bis zwei Stunden aufbewahrt.

Bringen Nativpräparat und Pilzkultur trotz dringenden Verdachts auf eine Pilzinfektion keine Ergebnisse, bleibt noch die histologische Untersuchung des veränderten Nagelmaterials. Diese sollte, um nicht zu viel Zeit zu verlieren, sofort veranlasst werden, wenn diagnostische Probleme absehbar sind. Zum Beispiel dann, wenn bereits mit antimykotischen Lacken behandelt worden ist. Die Lacke müssen bis zu vier Wochen abgesetzt werden, um nicht falsch negative Pilzkulturen zu riskieren - das gilt es übrigens auch bei der Kontrolluntersuchung nach Abschluss der Therapie zu beachten.

Die am häufigsten verbreitete Onychomykose-Form ist die distolaterale subunguale Onychomykose. Zunächst ist die umgebende Haut infiziert, von dort dringt der Pilz in die Unterseite der Nagelplatte ein und breitet sich von distal langsam nach proximal zur Matrix aus. So entsteht allmählich eine Hyperkeratose unter dem Nagel, weshalb sich die Nagelplatte abhebt und gelblich verfärbt.

Seltener ist die proximale subunguale Onychomykose. Dabei breitet sich der Pilz von der Haut des proximalen Nagelwalles aus, die Pilze wachsen in der Nagelplatte nach distal weiter. Bei anderen Onychomykosen-Formen wird die gesamte Nagelanatomie zerstört oder sind chronische Entzündungen des proximalen und lateralen Nagelwalles typisch mit Querrillen im Nagel und mit grün-bräunlichen Verfärbungen.

Die antimykotische Therapie erfolgt lokal mit Nagellacken wie Ciclopirox- oder Amorolfin-Nagellack und/oder systemisch. Grundsätzlich sollte die Therapie nach der Diagnostik gemeinsam von Haus- und Hautarzt erfolgen, sagte Seebacher zur "Ärzte Zeitung". Die topische Monotherapie ist nach Meinung der Experten allenfalls bei einem Befallsgrad von unter 50 Prozent der Nägel angezeigt und wenn nicht die Nagelmatrix befallen ist. Bei allen anderen Onychomykose-Formen sei eine systemische Therapie indiziert. Diese muss zum Teil bis zu zwölf Monate oder länger fortgeführt werden, bis alle Nägel gesund nachgewachsen sind.

Außer Dauerbehandlungen etwa mit Griseofulvin oder Terbinafin gibt es auch die Pulstherapie mit Itraconazol für eine Woche, gefolgt von einer dreiwöchigen Therapiepause. Dieses Therapieregime wird dreimal ausgeführt. Eine weitere Behandlungsoption ist Fluconazol, ein hefewirksames Präparat, das nur einmal pro Woche eingenommen werden muss. Die Auswahl der systemischen Antimykotika richtet sich nach dem nachgewiesenen Erreger.

Heilungsraten von unter 50 Prozent bei Monotherapie

Die schlechten Heilungsraten der Monotherapien, die teilweise deutlich unter 50 Prozent liegen, lassen die Kombinationstherapie meist unumgänglich erscheinen. Zur Kombination von topischer und systemischer Therapie kommt noch die atraumatische Nagelentfernung mit Kalium iodatum in Lanolin oder mit Urea in einer Salbengrundlage. Die Nagelentfernung wird von Seebacher und seinen Kollegen besonders bei subunguale Hyperkeratosen empfohlen. Die chirurgische Nagelentfernung wird nicht mehr praktiziert, weil sie schmerzhaft ist und zur Arbeitsunfähigkeit führt. Eine Alternative ist gegebenenfalls das Abtragen der Hyperkeratosen mit einer Fräse.

Zum Abschluss der Therapie sollte erneut eine Pilzkultur angelegt werden, um den Erfolg zu dokumentieren. Jedoch liegen die Rückfallquoten innerhalb von fünf Jahren zwischen 20 und über 50 Prozent. Das liegt auch daran, dass Pilze im Ruhezustand nicht von Antimykotika zerstört werden können. Solche Pilzelemente findet man in fast jedem positiven Nativpräparat.

STICHWORT

Onychomykose

Die chronische Pilzinfektion Onychomykose zerstört langsam die Nagelplatte der Finger- und Zehennägel. Spontanheilungen gibt es nicht. Ist ein Nagel befallen, kann die Infektion von dort aus streuen. Pilzinfektionen sind von Mensch zu Mensch übertragbar, meist über ein Zwischenmedium, etwa Fußböden von Schwimmbädern. (ner)

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