Dienstag, 22. Juli 2014
Ärzte Zeitung, 28.01.2013

Fehldiagnose

Die neun häufigsten Irrtümer zur Lyme-Borreliose

Falsche Vorstellungen über Verlauf und Nachweisbarkeit der Lyme-Borreliose sorgen für Fehldiagnosen und Übertherapie. US-Experten haben zusammengefasst, was wissenschaftlich wirklich belegt ist.

Von Beate Schumacher

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Ein Erythema migrans ist ein deutliches Zeichen einer Borrelien-Infektion.

© Klaro

SUMMIT. Das unabhängige wissenschaftliche Institute of Medicine (IOM) äußert sich "besorgt" über "die weite Verbreitung von falschen Vorstellungen und Missverständnissen" in Bezug auf die Infektion mit Borrelia burgdorferi.

Als besonders problematisch erachten die Experten um Dr. John Halperin vom Overlook Medical Center in Summit, dass manche Ärzte zur klinischen Diagnose auch andere Symptome als das Erythema migrans heranziehen und die Serologie wegen "fehlender Aussagekraft" außer Acht lassen (American Journal of Medicine 2013; online 14. Januar 2013).

"Dadurch lässt sich die Liste der klinischen Störungen, die der Borreliose zugeordnet werden, beliebig erweitern", warnen Halperin und seine Kollegen.

In einem Review haben die US-Mediziner nun die häufigsten Irrtümer in Bezug auf die Borreliose sowie die entsprechende evidenzbasierte Datenlage zusammengestellt:

Irrtum Nr. 1: "Bluttests sind unzuverlässig, viele Patienten sind trotz einer Borreliose seronegativ." Weil sich die Immunantwort langsam aufbaut, fallen IgG-Antikörper-Tests in den ersten vier bis sechs Wochen tatsächlich oft negativ aus.

In späteren Stadien einer Borreliose besteht jedoch, wenn überhaupt, nur äußerst selten Seronegativität. Daher ist bei seronegativen Patienten mit Symptomen, die seit mehr als einem Monat bestehen, eine Borreliosetherapie normalerweise nicht zu rechtfertigen.

Irrtum Nr. 2: "Bei manchen Patienten mit monatelanger Erkrankung sind nur IgM-Antikörper gegen Borrelien nachweisbar." Patienten mit einer Krankheitsdauer von mehr als vier bis sechs Wochen sollten IgGpositiv sein.

Der Befund von isoliertem IgM in solchen Patienten ist fast immer falsch positiv. Tests auf spezifisches IgM sollten überhaupt nur in der Frühphase der Erkrankung verwendet werden.

Irrtum Nr. 3: "Positive Antikörper-Tests nach antibiotischer Therapie zeigen an, dass nicht ausreichend behandelt wurde." Eine Persistenz der humoralen Immunantwort nach dem Abklingen einer Infektion ist normal und kein Zeichen für ein Fortbestehen der Infektion.

Bei Patienten mit starker IgG- oder IgM-Reaktion können das Serum und sogar der Liquor selbst nach Jahrzehnten noch seropositiv sein.

Die langjährige Seropositivität kann bei älteren Personen in Hochrisiko-Gebieten zum diagnostischen Problem werden: Bei akuten Symptomen muss immer hinterfragt werden, ob tatsächlich ein kausaler Zusammenhang mit dem erhöhten Antikörper-Spiegel besteht.

Irrtum Nr. 4: "Nach einer Antibiotikatherapie (wegen einer anderen Infektion) können Bluttests negativ ausfallen." Es gibt keinerlei Hinweise, dass eine bestehende Antikörper-Antwort durch eine nicht kurative Antibiotikagabe supprimiert wird.

Und selbst nach einer wirksamen Frühtherapie auf der Basis eines Wandererythems kommt es bei den meisten Patienten noch zur Serokonversion.

Irrtum Nr. 5: "Die Lyme-Borreliose ist eine klinische Diagnose, die auf der Basis verschiedener Symptome zu stellen ist." Es gibt nur ein einziges Symptom, das in Endemiegebieten eine so hohe Spezifität aufweist, dass keine Labordiagnostik erforderlich ist - und das ist das Erythema migrans.

Eine beidseitige Lähmung des Gesichtsnervs ist zwar zu 96 Prozent mit einer Borreliose assoziiert, trotzdem ist eine serologische Bestätigung anzuraten. Bei anderen Symptomen wie radikulären Schmerzen ohne mechanische Ursache oder wiederkehrender Oligoarthritis der großen Gelenke ist das Labor unverzichtbar.

Eine Diagnosestellung aufgrund noch weniger spezifischer Symptome wie Kopfschmerzen, Fatigue und kognitiven Schwierigkeiten ist laut IOM-Publikation "untragbar".

Selbst unter der Annahme, dass jeder zweite Borreliose-Patient kognitive Probleme entwickelt, hätte dieses Kriterium einen positiven Vorhersagewert unter 1 Prozent.

Irrtum Nr. 6: "Patienten mit Fatigue und Gedächtnisproblemen haben eine Borrelieninfektion des zentralen Nervensystems." Bei ungefähr 10 Prozent der Patienten mit B.-burgdorferi-Infektion kommt es zu einer ZNS-Beteiligung, meistens einer Meningitis.

Unabhängig davon entwickeln manche Patienten mit aktiver Borreliose Fatigue und/oder Probleme mit Gedächtnis und Kognition. Dahinter steckt keine ZNS-Infektion, vielmehr handelt es sich um eine metabolische Enzephalopathie.

Sie ist auch bei anderen Infektionen zu beobachten und wahrscheinlich auf neuroaktive Effekte von löslichen Immunmodulatoren zurückzuführen.

Irrtum Nr. 7: "Eine Borreliose kann tödlich sein." Eine Borreliose kann zwar das Herz oder das Gehirn schädigen, ein tödlicher Verlauf ist nach den vorliegenden Daten trotzdem extrem unwahrscheinlich.

Irrtum Nr. 8: "Wenn die Symptome nach einer Antibiotikatherapie fortbestehen, muss länger behandelt werden." Eine Nachbehandlung ist höchstens gelegentlich notwendig - in aller Regel ist eine Antibiotikatherapie von zwei bis vier Wochen ausreichend.

In kontrollierten Studien hat eine längere Therapie auch bei anhaltenden Symptomen keinen Zusatznutzen erbracht.

Irrtum Nr. 9: "Wenn es unter der Therapie zu einer schnellen Besserung der Symptome kommt, beweist dies die Richtigkeit der Diagnose auch bei negativer Serologie."

Eine Besserung der Symptome kann auch auf das Abklingen einer anderen Infektion, auf einen Placeboeffekt der Behandlung oder auf andere nicht antimikrobielle Wirkungen der Antibiotika zurückgehen.

Genauso wenig wie nach der Behandlung persistierende Symptome gegen die Diagnose sprechen, kann die Besserung unspezifischer oder neurologischer Symptome als Beweis dafür angeführt werden.

Lesen Sie dazu auch den Kommentar:
Glaubenskrieg um Borreliose

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[06.02.2013, 13:23:35]
Katrin Gans 
Stellungnahme von OnLyme-Aktion.org
Wie der Titel des dazugehörigen Kommentars “Glaubenskrieg um Borreliose” bereits andeutet, handelt es sich um einen veritablen, wissenschaftlichen Meinungsstreit.

Ein Erythema migrans, das eine Labordiagnostik entbehrlich macht, tritt lediglich in 50 bis 70 % aller Fälle bei Erst- oder Neuinfektion auf.

Die Labordiagnostik ist bei Borreliose jedoch wenig verlässlich. Überhaupt gibt es in der Medizin nur wenige Tests, mit denen eine Erkrankung zuverlässig bestimmt oder ausgeschlossen werden kann. Im Allgemeinen werden damit lediglich Wahrscheinlichkeiten vorausgesagt. Für Borreliose gibt es weder einen zuverlässigen Test noch einen zuverlässigen Labormarker, der eine aktive Infektion bestätigen oder ausschließen kann. Dazu liefern Such- und Bestätigungstests häufig noch unterschiedliche Ergebnisse. Dennoch wird öffentlich die Meinung verbreitet, ein negatives Testergebnis schließe eine Borreliose aus. Da Borreliose-Tests weder zuverlässig noch standardisiert sind, wird eine Diagnose immer klinisch gestellt, d.h. anhand der Anamnese, dem körperlichen Untersuchungsbefund und der vorliegenden Symptomatik.

Zu den Unzuverlässigkeiten der Tests kommt hinzu, dass die These von relativ selten bestehender Seronegativität in der Spätphase sehr umstritten ist. Es gibt Publikationen die belegen, dass Seronegativität in der Spätphase häufig vorkommt.

In Deutschland wird auf Empfehlung des RKI nach den Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) von der Kassenärztlichen Vereinigung ein Stufen-Verfahren vorgeschrieben, das staunen lässt. Der sensitivere Bestätigungstest (Blot) darf nur eingesetzt werden, wenn zuvor der weniger sensitive Suchtest (ELISA) auffällig ist. Das führt dazu, dass bei vielen Patienten die Erkrankung gar nicht oder erst in einem späten Stadium erkannt wird. Allgemeiner Konsens ist jedoch, dass eine Borreliose-Infektion im Frühstadium besser zu behandeln ist als in einem späteren.

Wenn Symptome nach einer Antibiotikatherapie fortbestehen, muss länger behandelt werden. Das ist eine Forderung, die auch das Aktionsbündnis OnLyme-Aktion.org vertritt. Es gibt zahlreiche Studien, die Behandlungsrückfälle und Therapieversagen nach Kurzzeit-Standardtherapie belegen. Bei einer Versagerquote von bis zu 66 % ist von deutlich mehr als nur “gelegentlich notwendig” auszugehen.

Als Beleg für den fehlenden Zusatznutzen weiterer Therapien wird in der Regel die Studie von Klempner et al. mit 129 Patienten angeführt. Diese Studie wurde im Hinblick auf die Forschungsqualität nicht nur von der ILADS analysiert und bemängelt (Fehler im Studiendesign und der Ergebnisinterpretation).

Trotz der belegbaren Behandlungsrückfälle und Versagerquoten werden anhaltende Symptome und Beschwerden auf ein Post-Lyme-Syndrom zurückgeführt, für das es keinerlei Beweise gibt. Ein Post-Lyme-Syndrom impliziert die Heilung der Infektion und das Verbleiben von Restsymptomen. Mit dieser unbewiesenen These wird Patienten eine weitere ursächliche Behandlung verweigert.

Auch der Beweis für eine Heilung nach Standardtherapie steht nach wie vor aus. Das ärztliche Credo lautet: Zunächst nicht schaden! Doch was schadet Patienten mehr? Ein weiterer antiinfektiver Therapieversuch oder das ausschließliche Behandeln von Symptomen mit der Gefahr, dass die Infektion fortschreitet, bleibende Schäden anrichtet und Patienten im schlimmsten Fall in die Frühberentung treibt?

Festzuhalten ist: Solche Beiträge tragen definitiv nicht zur dringend notwendigen Versachlichung der Diskussion bei. Es gibt noch viele offene Fragen zur Diagnostik und Therapie einer Borreliose. Hier ist die Wissenschaft gefordert Antworten zu liefern, anstatt sich auf festgelegte Meinungen zu versteifen. Nach wie vor fehlen Langzeitstudien bzw. aussagekräftige Studien mit europäischen Erregern.

Auch Journalisten wären gut beraten, zu diesem komplexen Thema gründlicher zu recherchieren und ergebnisoffener zu berichten. Das würde helfen Falschinformationen zu vermeiden wie jene, dass eine S3-Leitlinie für Ende Februar angekündigt sein soll. Fakt ist: Die S3-Leitlinie sollte bis 31.12.2012 fertiggestellt werden und ist im Sande verlaufen. Angekündigt ist bis Februar 2013 die Verlängerung der S1-Leitlinie Neuroborreliose. Eine Leitlinie der niedrigsten Entwicklungs- und Qualitätsstufe, die lediglich die Meinung und Literaturauswahl einiger weniger Experten wiedergibt.

Quellenangaben unter
http://onlyme-aktion.org/borreliose-stellungnahme-zu-die-neun-haufigsten-irrtumer-zur-lyme-borreliose/

Katrin Gans
OnLyme-Aktion.org
Aktionsbündnis gegen zeckenübertragene Infektionen Deutschland e.V.

www.onlyme-aktion.org zum Beitrag »
[01.02.2013, 11:51:55]
Ursula Dahlem 
Der Irrtum kann ein Irrtum sein

Zu Irrtum Nr.1 : „Bluttests sind unzuverlässig, viele Patienten sind trotz einer Borreliose seronegativ“
Dieser Irrtum ist leider ein Irrtum. Bis heute gibt es noch keine standardisierten Tests für die Bestimmung der Antikörper, so dass die Analysen je nach Labor und Testkit zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen führen können. Ebenso lässt die Spezifität und Sensitivtät bei diesen Tests stark zu wünschen übrig. Ein Falsch negativ ist nicht so unwahrscheinlich, kann aber durchschnittlich bei 20% liegen. Auf diese Art und Weise fallen Patienten durchs Raster. Seronegativität als Ausschlussdiagnose führt dazu, dass Patienten daraufhin nicht behandelt werden! Ob es viele Patienten betrifft, wird schwer nachzuweisen sein. Weiterhin gibt es auch genetische Faktoren, die die Antikörperbildung verhindern. Es gibt hierzu keine eindeutigen Studien, die man für verlässliche Zahlen verwenden könnte.

Zu Irrtum Nr.8: „In kontrollierten Studien hat eine längere Therapie auch bei anhaltenden Symptomen keinen Zusatznutzen erbracht.“
Doch es kann einen Zusatznutzen für längere und widerholte Therapie geben. Die Frage ist, wie die Studien ausgewertet wurden. Es gibt mittlerweile erhebliche begründete Zweifel an den vier großen amerikanischen Studien, die beweisen sollen, dass kein akuter oder anhaltender Nutzen bei wiederholter Antibiotika-Therapie besteht. In zwei dieser Studien konnte in der Evaluation gezeigt werden, dass es sehr wohl einem Nutzen bei wiederholter antibiotischen Behandlung geben kann, was in zukünftigen Leitlinien berücksichtigt werden sollte.
Allerdings sollte beachtet werden, dass die i.V. Behandlung zu Komplikationen führen kann, die vermieden werden sollten, z.B. durch andere Behandlungsformen.

http://benthamscience.com/open/toneuj/a ... TONEUJ.pdf

Zu Irrtum Nr.9
Leider wird bei der ganzen Diskussion um Borreliose und der Behandlung von Patienten nach Zeckenstich ganz vergessen, dass Zecken Überträger vieler Erkrankungen sind, die parallel stattfinden können. Eine seronegative Borreliose kann sich auch als Leptospirose, Bartonellose, Ehrlichiose, Rickettsiose, Yeriniose, Chlamydiose etc. herausstellen. Viel zu schnell werden nicht genesende Patienten in die Psychoschublade gesteckt, da dieser Tatsache oft nicht Rechnung getragen wird. Die Diagnostik, die hier oft nicht durchgeführt wird, wäre umfangreich.
Die Tatsache, dass Antibiotika gewichtsadaptiert gegeben werden müssen oder dem individuellen Metabolismus der Patienten angepasst werden sollten, hat auch noch nicht in allen Praxen Eingang gefunden. Blutspiegelkontrollen des Wirkstoffes könnten hier einen großen Beitrag zur Therapiesicherheit (Vermeidung einiger Nebenwirkungen) und des Behandlungserfolg(Vermeidung von Therapieversagern) leisten. zum Beitrag »
[28.01.2013, 08:37:36]
Dr. Stephan Wischer 
Und wo ist der Liquorbefund?
Wenn man sich mal auf die deutschen Leitlinien für die Erkrankung fokussiert - und nur die kann im Zusammenhang mit den Anmerkungen der Amerikaner hier beleuchtet werden - so stellt man fest, dass die komplette Liquoranalytik fehlt. Da wir aber wissen, dass der Liquorbefund zumindest im Verlauf einer Neuroborreliose die entscheidende Aussagekraft bietet, um sich diagnostisch festlegen zu können, ist die gesamte Diskussion des Artikels nicht zielführend und verwirrt mehr, als dass sie aufklärt. Die Leitlinie findet sich bei der AWMF oder www.dgn.org zum Beitrag »

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