Ärzte Zeitung, 21.10.2004

HINTERGRUND

"Krebs-Patienten sind nicht in einem Zustand, in dem sie warten können, bis es vorbei ist"

Von Philipp Grätzel von Grätz

Professor Matthias Freund wirkt nicht gerade so, als sei er leicht aus der Ruhe zu bringen. Der Direktor der Abteilung Hämatologie und Onkologie der Universität Rostock scheint zu jenen Menschen zu gehören, die es schaffen, sich trotz der ständigen Konfrontation mit dem Leid anderer eine gewisse Gelassenheit zu bewahren.

Ein Artikel, der vor kurzem im Wochenmagazin "Der Spiegel" veröffentlicht wurde, hat die Gelassenheit des Sekretärs der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie allerdings auf eine harte Probe gestellt. "Giftkur ohne Nutzen" betitelte das Nachrichtenmagazin einen Beitrag, der sich mit der palliativen Chemotherapie bei Patienten mit metastasierten, soliden Tumoren auseinandersetzte.

Die Zahlen des Tumorregisters sind seit langem bekannt

Im Kern geht es um Zahlen, die der Epidemiologe Professor Dieter Hölzel von der Universität München aus dem Münchener Tumorregister extrahiert hat, "seit langem bekannte Zahlen", wie er betont. Im Münchener Tumorregister kooperieren heute fast alle Kliniken aus der Region München mit insgesamt 3,7 Millionen Einwohnern. Danach hat sich die durchschnittliche Überlebenszeit von Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom, Bronchialkarzinom, Mammakarzinom oder Kolonkarzinom zwischen 1978 und heute trotz moderner Chemotherapie nicht signifikant verändert.

Die Daten hält Hölzel für wenig angreifbar: "Wir haben auch Vergleiche zwischen verschiedenen Kliniken gemacht, um dem Einwand zu begegnen, die Quote an hochspezialisierten Tumorzentren sei besser. Das können wir nicht bestätigen. Und auch bei der Untergruppe der Patienten mit primärer Metastasierung sieht es genauso aus wie in der Gesamtpopulation", so Hölzel zur "Ärzte Zeitung".

Ist die Chemotherapie bei fortgeschrittenen Tumoren also eine Pleite auf der ganzen Linie? "Der Spiegel-Artikel suggeriert genau das, aber damit macht man es sich zu einfach", sagt der Onkologe Freund, gibt aber zu: "Die epidemiologische Betrachtungsweise ist natürlich legitim".

Viel zu kurz kommt Freund aber die palliative Komponente der Behandlung: "Die Patienten kommen zu uns und haben Pleuraergüsse, Atemnot oder Frakturen. Die sind nicht in einem Zustand, wo sie einfach warten können oder wollen, bis es vorbei ist". Wenn es gelinge, den Patienten für die ihnen verbleibende Lebenszeit eine erträglichere Lebensqualität zu verschaffen, dann sei das schon sehr viel. "Ein halbes Jahr mit einigermaßen guter Lebensqualität kann reichen, um die Geburt des Enkels zu erleben oder das Geschäft an die Nachfahren weiterzugeben", wie Freund aus vielfacher eigener Erfahrung weiß.

Das bedeute aber nicht, daß nicht bei einem Teil der Patienten durch die palliative Chemotherapie auch tatsächlich Lebenszeit gewonnen werde. So verlängere zum Beispiel der Antikörper Bevacizumab zusätzlich zur einer Kombinationstherapie aus Irinotecan, Fluorouracil und Leucovorin bei Patienten mit metastasiertem, kolorektalem Karzinom die durchschnittliche Überlebenszeit von 15 auf 20 Monate (NEJM 350, 2004, 2335)(die "Ärzte Zeitung" berichtete).

Den an dieser Stelle oft gebrachten Einwand, daß die Aussagekraft moderner Chemotherapiestudien zum Patientenüberleben schon deswegen begrenzt sei, weil heute in der Onkologie niemand mehr placebokontrollierte Studien mache, hält Freund für nicht stichhaltig, denn: "Es gibt diese Studien." So sei zum Beispiel eine Irinotecan-Therapie bei Patienten mit metastasiertem, kolorektalem Karzinom mit einer bei einem Großteil der Patienten chemotherapiefreien Palliativtherapie verglichen worden. Die Patienten in der Irinotecan-Gruppe lebten im Mittel noch neun Monate, im Vergleich zu sechs bei Patienten der Kontrollgruppe (Lancet 352, 1998, 1413).

Studienergebnisse freilich lassen sich nicht einfach auf eine Gesamtpopulation hochrechnen, und hier sind der Epidemiologe Hölzel und der Onkologe Freund gar nicht so weit auseinander. "Höchstens 40 Prozent aller Patienten mit metastasierten, soliden Tumoren erfüllen die üblichen Studienkriterien", sagt Freund. Alte Menschen und Menschen mit schweren Begleiterkrankungen bleiben bei klinischen Studien, nicht aber bei epidemiologischen Untersuchungen ganzer Populationen außen vor.

Das Münchner Register enthält nicht alle erforderlichen Daten

Mit welcher Aggressivität muß bei welchen Patienten auf die erste Metastase reagiert werden? Das ist die Gretchenfrage der Onkologie. Wenn aber Aussagen über Teilpopulationen gemacht werden sollen, dann benötigen die Epidemiologen bestimmte Informationen, an die in Deutschland im Moment kaum zu kommen ist. Hölzel: "Was wir brauchen ist die genaue Befundkonstellation samt Datum und Alter des Patienten, die geplante Therapie, die vorgesehene Dauer und eine abschließende Bewertung nach zwei, sechs und zwölf Monaten". Auch das Münchner Register gebe diese Infos nicht her. Die Dokumentationsmoral der Onkologen sei trotz Onkologie-Vertrags einfach unzureichend. Nicht "keine Chemotherapie", sondern "mehr Transparenz" ist deshalb sein Credo.

FAZIT

Bei der Kritik an den angeblich unzureichenden Ergebnissen der Krebstherapie kommt nach Ansicht des Onkologen Matthias Freund aus Rostock der palliative Aspekt der Chemotherapie viel zu kurz. Wenn es gelinge, den Patienten für die ihnen verbleibende Lebenszeit eine erträglichere Lebensqualität zu verschaffen, dann sei das schon sehr viel. Zudem ist Studien zufolge ein verlängertes Überleben durch Chemotherapie durchaus möglich, etwa bei Patienten, die wegen eines kolorektalen Karzinoms behandelt werden.

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