Forschung und Praxis, 21.11.2005

Weiter kein Königsweg, um Barrett-Karzinome zu verhindern

Chemoprävention muß neu durchdacht werden

Die Inzidenz von Adenokarzinomen des Ösophagus (Barrett-Karzinome) ist in den vergangenen 25 Jahren dramatisch gestiegen. Weil sich diese Karzinome meist erst bemerkbar machen, wenn es längst zu spät ist, liebäugeln Ärzte weiter mit einer Chemoprävention. Die Alternative ist eine prophylaktische Schleimhautentfernung mit der photodynamischen Therapie, wenn ein Barrett-Ösophagus bekannt ist.

Philipp Grätzel von Grätz

Die Endoskopie ergab ein Barrett-Karzinom. Foto: Albertinen-Krankenhaus Hamburg, www.endoskopiebilder.de

Bis in die 80er Jahre des vorigen Jahrhunderts waren Karzinome der Speiseröhre selten. Danach änderte sich die Situation: "Die Häufigkeit von Barrett-Karzinomen hat in den letzten 25 Jahren dramatisch zugenommen", sagte in Berlin Professor Wolff Schmiegel vom Knappschaftskrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum.

Bei etwa 12 000 Patienten in Deutschland werde im Moment jedes Jahr ein Karzinom am gastroösophagealen Übergang diagnostiziert. Ein erheblicher Teil davon seien Barrett-Karzinome, also Adenokarzinome des Ösophagus auf dem Boden einer intestinalen Metaplasie.

Grob geschätzt habe sich die Inzidenz des Barrett-Karzinoms seit Mitte der 70er Jahre verachtfacht, bestätigte auch Dr. Kenneth Wang von der Mayo Clinic in Rochester im US-Bundesstaat Minnesota. Er beschäftigte sich in seinem Vortrag mit der Frage: Was tun, damit es gar nicht erst so weit kommt?

Die Chemoprävention ist ein Konzept, das gerade beim Ösophagus-Ca immer wieder diskutiert und zudem intensiv erforscht wird. Große Hoffnungsträger sind hierbei die Cyclooxygenase-Hemmstoffe: Zum Beispiel sei in einer Registerstudie mit über 14 000 Patienten bei keinem einzigen regelmäßigen ASS-Nutzer ein Ösophagus-Ca aufgetreten.

Und in mehreren kleineren Untersuchungen mit unterschiedlichen Cyclooxygenase-Hemmern habe die relative Risikoreduktion zwischen 50 und über 90 Prozent gelegen, berichtete Wang in Berlin.

Mittlerweile konzentrieren sich die Forscher zunehmend auf NF-kappa-B, einen Botenstoff im Zellkern, der an Proliferationsvorgängen beteiligt ist. "Je größer der Dysplasiegrad im Epithel, um so stärker wird auch NF-kappa-B exprimiert", sagte Wang. Im Umkehrschluß sollte eine Hemmung dieses Botenstoffs dazu führen, daß die Proliferation gebremst wird und die im dysplastischen Epithel reduzierte Rate an spontanem Zelltod (Apoptoserate) wieder auf ein Normalmaß steigt.

Klinische Daten zu diesem Konzept gibt es derzeit noch nicht. Wang hält es allerdings für sehr vielversprechend, weil sich die NF-kappa-BWirkung in vitro durch mehrere natürliche Substanzen blockieren läßt, die auch bei Dauertherapie gut verträglich sein könnten.

Dazu gehöre unter anderem das Cumarin, ein auch als Tee erhältliches Gewürz, das aus Waldmeister oder aus Steinklee gewonnen wird. Ein anderer Kandidat sei das Pilzgift Gliotoxin, das NF-kappa-B bereits in sehr niedrigen Dosierungen hemme und die Apoptoserate in Zellkulturen steigere. Klinische Daten dazu gibt es noch nicht.

Erfolge mit photodynamischer Therapie

Wenn bereits ein Barrett-Epithel vorliegt, können lokalablative Verfahren helfen, mit denen dysplastisches Epithel endoskopisch entfernt wird. In den USA bei Barrett-Ösophagus bereits zugelassen ist die photodynamische Therapie (PDT).

Hierbei erhalten die Betroffenen einen Photosensitizer, etwa i.v. Profimer-Natrium (Photofrin®), der die Mukosa lichtempfindlich macht. Nach zwei Tagen wird das metaplastische Epithel dann endoskopisch mit einer Lichtquelle abgetragen. In Deutschland ist das Medikament derzeit nur bei nicht-kleinzelligem endobronchialem Frühkarzinom zugelassen.

Dr. Kenneth Wang aus Rochester / USA stellte in Berlin Daten einer noch unveröffentlichten, randomisierten, kontrollierten Studie vor, an der 485 Patienten teilgenommen haben, die entweder eine PDT und anschließend Omeprazol erhalten hatten oder nur Omeprazol.

Nach 24 Monaten lag die Häufigkeit hochgradiger Dysplasien in der PDT-Gruppe um die Hälfte niedriger (39 Prozent versus 77 Prozent) und die Häufigkeit von frühen Karzinomen um 54 Prozent niedriger (13 Prozent versus 28 Prozent) als in der Kontrollgruppe.

Kleiner Haken dabei: Knapp 70 Prozent der mit PDT Behandelten entwickelten eine Überempfindlichkeit gegen Licht, die bis zu drei Monaten anhielt. Außerdem kam es bei einem Drittel zu Strikturen in der behandelten Region. (gvg)

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