Forschung und Praxis, 21.11.2005

Verbesserte Prognose bei Patienten mit Ösophagus-Karzinom

Bei früher Op und R0-Resektion sind die Überlebenschancen mittlerweile recht gut

Wenn die Diagnose Speiseröhrenkrebs früh gestellt wird, ist die Prognose heutzutage nicht mehr so schlecht. Vor allem bei den Barrett-Karzinomen hat die Chirurgie in den letzten Jahren Fortschritte gemacht. Gelingt es, diese Tumoren vollständig zu entfernen, liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate bei 65 bis 70 Prozent. Größere Probleme macht weiterhin das Plattenepithelkarzinom.

Philipp Grätzel von Grätz

Prof. Rüdiger Siewert: Eine neoadjuvante Therapie erhöht den Erfolg der R0-Resektion. Foto: Wudtke

Die Überlebenschancen von Patienten mit Ösophaguskarzinom gelten als äußerst schlecht - egal, ob es sich um ein Plattenepithelkarzinom oder um ein Adeno-(Barrett-)Karzinom handelt. Die Fünf-Jahres-Überlebensrate liegt bei deutlich weniger als zehn Prozent. Der wichtigste Grund dafür: Die meisten Ösophaguskarzinome machen kaum Symptome und werden erst entdeckt, wenn es schon viel zu spät ist.

Ganz anders sieht die Situation bei einer Frühdiagnose aus. Gelingt in diesem Stadium eine chirurgische R0-Resektion, eine Entfernung des Krebses unter Einbeziehung sämtlicher Tumorränder also, dann kann mittlerweile mit einer Fünf-Jahres-Überlebensrate von 65 bis 70 Prozent gerechnet werden. Das sind zumindest die Erfahrungen von Professor Rüdiger Siewert, Chirurg am Klinikum Rechts der Isar der TU München. Hier werden fast täglich Patienten mit Ösophagus-Ca operiert.

Die Operationsstrategie hängt stark von der Lokalisation und vom Ausmaß des Tumors ab. Der Idealfall aus chirurgischer Sicht ist das frühe Barrett-Karzinom am distalen Ösophagus. Hier reicht eine Teilresektion mit Abtragung der metaplastischen Mukosa.

Damit ist das Karzinom meist beseitigt. Nicht ganz so gut sind die Aussichten beim frühen Plattenepithelkarzinom, wie Siewert betonte. Häufig komme es bereits in diesem sehr frühen Stadium zu Lymphknotenmetastasen, weswegen er eine subtotale Ösophagektomie empfiehlt.

Häufiger als die auf die Mukosa begrenzten Karzinome sind lokal fortgeschrittene Tumoren, bei denen der Ösophagus komplett entfernt werden muß. Die wichtigste Frage, die in der Regel mit Hilfe einer Computertomographie beantwortet werden kann, lautet in dieser Situation: Ist eine Resektion im gesunden Gewebe möglich oder nicht?

Häufig ist das der Fall: In einer eigenen Fallserie mit insgesamt 1367 Patienten konnte an Siewerts Klinik der Ösophagus bei 54 Prozent der Patienten mit lokal fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom und bei 66 Prozent der Patienten mit Barrett-Karzinom primär reseziert werden. Bei allen anderen Patienten kann mit einer neoadjuvanten Therapie versucht werden, doch noch eine Operation mit kurativer Zielsetzung zu ermöglichen.

Beim Plattenepithelkarzinom sind die Resultate bei diesem Vorgehen allerdings durchwachsen, wie Professor Stephan Petrasch aus Duisburg berichtete. In einer randomisierten, kontrollierten Untersuchung mit 172 primär inoperablen Patienten, die alle eine intensive Radio-Chemotherapie erhielten und dann entweder operiert wurden oder nicht, unterschieden sich die Überlebensraten nach sechs Jahren nicht signifikant voneinander. Sie lagen bei 35,4 ohne Operation und 39,9 Prozent mit Operation.

Bessere Erfolgschancen durch eine neoadjuvante Therapie gibt es beim Barrett-Karzinom. Durch eine Positronenemissionstomographie (PET) können Non-Responder bereits zwei Wochen nach Beginn der (Radio-)Chemotherapie identifiziert werden. Bei denen, die mit Hilfe der PET als Responder eingestuft werden, gelingt nach etwa drei Monaten zu einem hohen Prozentsatz eine potentiell kurative Resektion im Gesunden.

Eine weitere Serie aus Siewerts Klinik, bei der Daten von 114 Patienten mit lokal fortgeschrittenem Barrett-Karzinom ausgewertet wurden, bestätigte das eindrucksvoll. Ergab die PET nach zwei bis drei Wochen ein Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie, dann gelang den Chirurgen nach drei Monaten bei 90 Prozent der Patienten die R0-Resektion. Patienten nach R0-Resektion haben insgesamt eine Zehn-Jahres-Überlebensrate von über 50 Prozent, sagte Siewert.

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