Ärzte Zeitung, 04.03.2008

HINTERGRUND

Vom Ösophagus bis zum Kolon: Tumoren des Gastrointestinaltrakts häufen sich bei Diabetes

Von Thomas Meißner

 Vom Ösophagus bis zum Kolon: Tumoren des Gastrointestinaltrakts häufen sich bei Diabetes

Besonders im oberen Gastrointestinaltrakt, im Dickdarm und an der Leber tritt bei Diabetes gehäuft Krebs auf.

Foto: kaulitzki© www.fotolia.de

Diabetiker haben öfter als andere Menschen gastrointestinale Probleme. Sie erkranken häufiger an gastrointestinalen Tumoren, besonders am oberen Gastrointestinaltrakt, im Dickdarm und an der Leber. Betroffene haben meist keinerlei Beschwerden oder es werden vorhandene Symptome fehlinterpretiert, sagt Professor Burkhard Göke aus München. So werde eine Refluxösophagitis oft erst dann auffällig, wenn bereits Komplikationen wie eine peptische Stenose eingetreten sind.

Bei Diabetes ist die Transitzeit der Nahrung verringert

Bis zu 60 Prozent der Diabetiker haben Motilitätsstörungen des Magen-Darm-Traktes: die Kontraktionsstärke ist verringert, der Druck am unteren Ösophagussphinkter zu klein, die Transitzeit der Nahrung verzögert sich. Verschwindet bei Gesunden Flüssigkeit binnen zwei Stunden aus dem Magen, ist bei Diabetikern nach vier Stunden die Hälfte der Menge immer noch drin, wie eine Studie ergeben hat (NEJM 356, 2007, 820). Selten kommen auch Sturzentleerungen des Magens vor. Die Ursache dafür ist unbekannt.

Klar mit gastrointestinalen Problemen assoziiert sind die Qualität der Stoffwechseleinstellung sowie Übergewicht und Adipositas, sagt Göke. Ein Barrett-Ösophagus als Präkanzerose ist zum Beispiel bei einem BMI über 30 kg/m2 viermal häufiger als bei Normalgewicht. Das Risiko für Reflux und ein Adenokarzinom des Ösophagus und der Kardia sind 1,5- bis 2-fach erhöht.

Risiko für Pankreaskarzinom ist achtfach erhöht

Besondere Aufmerksamkeit sollte man auch dem Pankreas, der Leber sowie dem Dickdarm zukommen lassen. Denn immerhin ein Prozent aller neu diagnostizierten Diabetiker über 50 Jahre bekommt binnen drei Jahren nach der Diagnose ein Pankreaskarzinom, so Göke. Das habe eine retrospektive Kohortenstudie mit 2100 Personen ergeben. Dies entspreche einem achtfachen Risiko im Vergleich zur Normalbevölkerung. Ob dafür Diabetes selbst die Ursache ist oder der frühzeitig gestörte Glukosestoffwechsel, ist umstritten. "Wenn man einen Diabetes neu feststellt, sollte man eine Sonografie des Abdomens vornehmen", empfiehlt der Münchner. Dabei scheint auch ein Blick auf die Leber sinnvoll.

Denn Insulinresistenz und Übergewicht haben oft eine Fettleber zur Folge. Drei von vier Übergewichtigen sollen nach aktuellen Daten eine Fettleber haben. Bei Diabetes kommt gehäuft die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) vor mit entzündlichen Prozessen und Einlagerung von Fett. Auch akutes Leberversagen und hepatozelluläre Karzinome häufen sich bei Diabetikern. Und schließlich ist auch das Risiko für Kolorektalkarzinome um etwa das 1,3-Fache bei Typ-2-Diabetikern erhöht. Für Typ-1-Diabetiker ist dieser Zusammenhang nicht nachgewiesen, bei ihnen kommen andere Karzinome gehäuft vor.

Nicht nur Übergewicht, Bewegungsmangel und vermehrte Fett- und Kohlenhydratzufuhr erhöhen das Darmkrebsrisiko. Auch die hohen Glukose- und Insulinspiegel bei Typ-2-Diabetes spielen eine Rolle. Nach Angaben von Dr. Jutta M. Berster vom Klinikum Großhadern in München gibt es die Hypothese, wonach Insulin zwar kein Initiator, aber zumindest ein Promotor der Karzinogenese sei.

Denn Insulin ist ein Wachstumsfaktor. Es erhöht zusätzlich die Bioverfügbarkeit des Wachstumsfaktors IGF-1 (Insulin-like Growth Factor). Viel Insulin und IGF-1 im Körper hemmen die Apoptose und fördern die Proliferation. Das gilt auch für zugeführtes Insulin. Es gibt Hinweise darauf, dass Typ-2-Diabetiker ab dem dritten Jahr Insulintherapie ein erhöhtes und jährlich um 20 Prozent steigendes Darmkrebsrisiko haben. Ähnliches gilt für insulinotrope orale Antidiabetika wie Sulfonylharnstoffe. Allerdings seien die aus retrospektiven Studien stammenden Aussagen mit Vorsicht zu interpretieren und sollten prinzipiell keinen Einfluss auf die Entscheidung für eine notwendige Insulintherapie haben, betont Berster.

Man geht davon aus, dass die Umwandlung von gesunder Darmschleimhaut in Krebsepithel, die bei Darmkrebs-Patienten ohne Diabetes etwa zehn Jahre braucht, bei Diabetes mellitus deutlich verkürzt ist. Der Darmkrebs schreitet also schneller voran. Daraus resultiert eine im Vergleich zu Nicht-Diabetikern erhöhte Sterberate: Die mittlere Überlebenszeit von Diabetikern mit kolorektalen Karzinomen liegt bei sechs Jahren. Das Hauptproblem ist bisher allerdings die Tatsache, dass die Patienten kaum zu den Vorsorgeuntersuchungen gehen.

Ärzte empfehlen ein intensives Darmkrebs-Screening

Diabetiker müssen also noch intensiver als bisher aufgeklärt werden. Zusätzlich ist ein risikoadaptiertes Screening erforderlich. Die Gastroenterologen in Großhadern raten insulinpflichtigen Typ-2-Diabetikern ab dem 50. Lebensjahr alle fünf Jahre zur Koloskopie - wohl wissend, dass die GKV die Kosten der Untersuchung erst ab dem 55. Lebensjahr erstattet und danach bei unauffälligem Erstbefund noch einmal nach zehn Jahren. Die Empfehlung gilt auch für nicht-insulinpflichtige Diabetiker mit Risikofaktoren wie Übergewicht oder Bewegungsarmut. Werden bei der Koloskopie Polypen festgestellt, sollte die nächste Kontrolle nach spätestens drei Jahren erfolgen.

Untersuchungen auf okkultes Blut im Stuhl sind Minimum

Lehnt ein Patient die Koloskopie ab, muss zumindest jährlich der Stuhl auf okkultes Blut untersucht werden. Göke kritisierte, dass im Zusammenhang mit den Darmkrebs-Früherkennungskampagnen für die regelmäßige Koloskopie die Untersuchungen auf okkultes Blut dramatisch abgenommen hätten, ohne dass die Zahl der Koloskopien wesentlich gestiegen sei. Wer also die Koloskopie ablehnt, sollte zumindest das einfache Screening auf Blut im Stuhl angeboten bekommen.

FAZIT

Vor allem bei Typ-2-Diabetikern häufen sich gastrointestinale Tumoren, etwa im oberen Gastrointestinaltrakt, im Dickdarm und an der Leber. Betroffene haben meist keine Beschwerden und fallen oft erst bei Komplikationen auf. Verstärkte Aufklärung und ein intensives Screening werden empfohlen: etwa eine erste Koloskopie bereits ab 50 Jahre. (eb)

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