Ärzte Zeitung, 22.03.2008

Nachsorge bei Darmkrebs rettet Leben

Konsequente und engmaschige Nachsorge-Untersuchungen unabdingbar / Rezidivrisiko im Frühstadium gering

NEU-ISENBURG (ner). Die Nachsorge nach überstandenem kolorektalen Karzinom ist mindestens ebenso wichtig wie die Vorsorge und Früherkennung. Denn selbst wenn es zu einem Rezidiv kommt, ist das Hauptziel - die frühzeitige Diagnose vorausgesetzt - eine kurative Behandlung, zumindest aber die Lebensverlängerung.

Mit 3- bis 24-prozentiger Wahrscheinlichkeit treten innerhalb von fünf Jahren nach der vollständigen Entfernung eines kolorektalen Karzinoms und seines Lymphabstromgebietes (R0-Resektion) Lokalrezidive auf, Fernmetastasen in bis zu 45 Prozent. Das hängt unter anderem von der Qualität der Primäroperation ab, aber auch davon, wie fortgeschritten der Primärtumor zum Zeitpunkt der Diagnose war. Allerdings liegt der Anteil frühzeitig diagnostizierter Darmkrebserkrankungen unter 20 Prozent.

Die Tumoren werden meist erst spät entdeckt

Bei den meisten Patienten werden die Tumoren erst im lokal fortgeschrittenen Stadium II oder III (UICC-Stadien) festgestellt. Die konsequente Nachsorge kann also unter Umständen ein Mehr an Lebenszeit bringen. Selbst einzelne Lungen- oder Lebermetastasen lassen sich heute in spezialisierten Zentren potenziell kurativ entfernen, mit deutlichen Überlebensvorteilen im Vergleich zur alleinigen palliativen Chemotherapie. Wichtig sind aber auch der Nachweis von Zweittumoren und das Lindern krankheits- oder therapiebedingter Symptome.

So weit, so klar. Die schlechte Nachricht: Weil Studien fehlen, können derzeit keine sicheren Aussagen dazu gemacht werden, in welchem Umfang und in welcher Frequenz Kontrolluntersuchungen etwas bringen. Derzeit orientiere man sich bei der Intensität der Nachsorge (nach R0-Resektion!) am primären UICC*-Stadium, so Dr. Torsten Liersch, Professor Heinz Becker und Professor Giuliano Ramadori von der Uniklinik in Göttingen (Forschung und Praxis 435, 2006, 8). Nur die kleine Gruppe der Patienten mit sehr früh erkannten kolorektalen Karzinomen (UICC I) benötigt in der Regel keine engmaschige Nachsorge. Denn bei ihnen ist das Rezidivrisiko relativ niedrig.

Die interdisziplinäre Abstimmung ist unabdingbar

Die meisten Darmkrebspatienten brauchen jedoch die engmaschige Nachsorge, und zwar vor allem in den ersten zwei Jahren. Denn in dieser Zeit entwickeln sich 80 Prozent der Tumorrezidive. Zu beachten ist aber, dass im Einzelfall von den allgemeinen Vorgaben abgewichen werden muss, etwa dann, wenn es intraoperativ zur Eröffnung des Tumors gekommen war oder wenn es sich um einen hochmalignen Tumor gehandelt hat. Damit wird deutlich: Im konkreten Fall ist die interdisziplinäre Abstimmung und Kommunikation besonders mit dem Operateur und die Kenntnis des pathologischen Befundes für eine optimale Versorgung unabdingbar.

Die Göttinger Kollegen unterscheiden für die Nachsorge sinnvolle Maßnahmen von Untersuchungen mit nicht nachgewiesenem Nutzen.

Folgende Nachsorge-Untersuchungen werden empfohlen:

  • die symptomorientierte Anamnese und körperliche Untersuchung alle sechs Monate;
  • die Bestimmung des Tumormarkers CEA (karzinoembryonales Antigen) alle sechs Monate, in der Regel allerdings nur dann, wenn primär erhöhte CEA-Spiegel gemessen worden waren - bei einem Drittel der Darmkrebspatienten ist das nicht der Fall;
  • die Abdomen-Sonografie alle sechs Monate, besonders um Lebermetastasen zu entdecken. Ist die rektale Endosonografie verfügbar und sind Erfahrung vorhanden, kann das eine sinnvolle Ergänzung zur Detektion von Lokalrezidiven sein;
  • eine komplette Koloskopie innerhalb von sechs Monaten postoperativ sowie nach drei Jahren, später alle fünf Jahre;
  • regelmäßige Sigmoidoskopien sind nur dann sinnvoll, wenn bei fortgeschrittenen Rektumkarzinomen (Stadium II, III) keine neoadjuvante oder adjuvante Radio- oder Chemotherapie verabreicht worden ist. Alternativ können Lokalrezidive und Anastomosenveränderungen auch mit dem starren Rektoskop erkannt werden.

Keinen gesicherten Stellenwert haben oder wenig sinnvoll sind nach Angaben der Göttinger Kollegen folgende Maßnahmen:

  • routinemäßige Laborwert-Kontrollen, etwa Leberenzymbestimmungen (außerhalb von Studien nicht sinnvoll);
  • Untersuchungen auf okkultes Blut im Stuhl (zur Nachsorge ungeeignet);
  • routinemäßige Computertomografien zur Detektion von Lokalrezidiven sowie von Leber- und Lungenmetastasen (außerhalb von Studien nicht gerechtfertigt);
  • Rö-Thorax, Kolonkontrasteinlauf, virtuelle Kolonografie, Positronen- Emissions-Tomografie (PET) (ihr Nutzen ist nicht gesichert).

Liersch, Ramadori und Becker weisen darauf hin, dass aufgrund der zunehmenden Anwendung multimodaler Therapiestrategien Rezidive erst später auftreten als bislang. Deshalb sind in Studien die Nachbeobachtungszeiträume auf bis zu zehn Jahre ausgedehnt worden. Womöglich werden sich die Nachsorge-Empfehlungen also künftig ändern. Nicht empfohlen werden regelmäßige Nachsorge-Untersuchungen bei palliativer Tumorentfernung (R2-Resektion).

*UICC: Union Internationale Contre le Cancer

FAZIT

Patienten mit einem kolorektalen Karzinom im Stadium I benötigen wegen der geringen Rezidivrate keine engmaschige Nachsorge. Für alle anderen Darmkrebspatienten werden umfangreiche Kontrolluntersuchungen in den ersten zwei Jahren in sechsmonatigen und später in jährlichen Abständen empfohlen.

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