Ärzte Zeitung, 30.03.2009

Leitlinie zum Screening bei Colitis ulcerosa

Eine neue europäische Leitlinie bringt Änderungen für die Überwachung auf Darmkrebs bei Colitis- Patienten. Zum Beispiel enthält sie sehr detaillierte Empfehlungen zum Procedere.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Die koloskopische Überwachung ist bei Patienten mit Colitis ulcerosa wichtiger Bestandteil des Langzeitmanagements. Beim Gastro Update 2009 wurde die neue Leitlinie der European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) vorgestellt, die sich auch mit der Untersuchung auf Karzinome beschäftigt.

Läsion im Dickdarm bei einem Patienten mit Colitis ulcerosa. In der herkömmlichen Endoskopie fällt der Befund kaum auf. Fotos (2): Professor Ralf Kiesslich

Demnach sollte im Einklang mit der aktuellen deutschen Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) bei Patienten mit einer subtotalen oder totalen Colitis 8 bis 10 Jahre nach der Diagnose mit dem Karzinomscreening begonnen werden. Bei reiner Linksseitenkolitis sind es 15 Jahre.

Neu und in den derzeitigen deutschen Leitlinien so noch nicht aufgeführt seien die sehr detaillierten Empfehlungen zum Procedere, wie Professor Volker Gross vom St. Marien-Klinikum Amberg berichtete. Zunächst einmal müsse jede verdächtige Läsion biopsiert werden. Dann hat der Endoskopiker ECCO zufolge die Wahl: Entweder er macht zusätzlich - wie bisher - in der visuell unauffälligen Schleimhaut alle zehn Zentimeter vier Stufenbiopsien.

Mit Chromoendoskopie sind flache Dysplasien erkennbar

Oder aber er nutzt die Chromoendoskopie. Bei dieser Methode wird der Darm während der Koloskopie mit Methylenblau oder Indigocarmin eingefärbt. Sinn beider Verfahren ist es, Dysplasien in der flachen Mucosa zu erfassen, die bei der herkömmlichen Endoskopie ohne Hilfsmittel nicht auffallen.

Das weitere Vorgehen richtet sich dann nach dem Befund. Gibt es keine Hinweise auf Dysplasien, dann sollte im Zweijahresrhythmus kontrolliert werden. In der aktuellen DGVS-Leitlinie sind noch jährliche Kontrollen vorgesehen. Das empfiehlt die ECCO erst nach 20 Jahren Erkrankung sowie bei allen Patienten, die zusätzlich zur Colitis eine primär sklerosierende Cholangitis haben.

Bei fraglichen Dysplasien sollte im Einklang mit der DGVS-Leitlinie eine Kontrolle nach 3 bis 6 Monaten erfolgen. Bei hochgradigen Dysplasien wird eine Proktokolektomie empfohlen. Und bei niedriggradigen Dysplasien legt die ECCO sich nicht fest.

In der Chromoendoskopie mit Methylenblau ist eine umschriebene auffällige Schleimhautstruktur zu erkennen.

Der Umgang mit Befunden wird noch diskutiert

Gerade der Umgang mit dysplastischen Veränderungen wird unter Experten aber weiterhin diskutiert. So wird in Deutschland unter bestimmten Umständen außer einer Proktokolektomie auch die lokale Polypektomie als ausreichende Intervention angesehen. "Voraussetzung sind allerdings multiple Stufenbiopsien im restlichen Kolon, um andere Dysplasien auszuschließen", sagte Professor Rainer Porschen aus Bremen. Noch höhere Sicherheit bringt auch hier die Überprüfung mit einem zweiten Verfahren, etwa der Chromoendoskopie.

Dass dieses Vorgehen vertretbar ist, kann aus einer allerdings retrospektiven Untersuchung abgeleitet werden, bei der der Krankheitsverlauf von 30 nicht kolektomierten Patienten mit einer adenomähnlichen Läsion ohne zusätzliche flache Dysplasien ausgewertet wurde. "Neun dieser Patienten hatten in dem Adenom eine hochgradige Dysplasie", berichtete Porschen. Der Beobachtungszeitraum lag im Mittel bei 76,5 Monaten mit im Mittel vier Koloskopien in dieser Zeit.

Bei drei der neun Patienten wurde im Verlauf eine Proktokolektomie gemacht. Kein Patient in dieser Gruppe hatte ein Karzinom in den Überwachungsbiopsien oder in den Resektaten.

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