Ärzte Zeitung App, 05.03.2014

Krebsfrüherkennung

Darmspiegelung ist echte Vorsorge

Darmspiegelung ist echte Vorsorge

Maßnahmen zur Krebsfrüherkennung werden oft als Krebsvorsorge bezeichnet. Während das bei den meisten Tumorarten irreführend ist, trifft das beim Darmkrebs voll zu: Das Screening hilft hier nicht nur, Malignome früh zu erkennen, es ermöglicht auch echte Vorsorge.

Darmspiegelung ist echte Vorsorge

Das Darmkrebs-Screening hilft hier nicht nur, Malignome früh zu erkennen, sondern auch dessen Vorstufen.

© Springer Verlag GmbH

70.000 Männer und Frauen erkranken Jahr für Jahr in Deutschland neu an bösartigen Tumoren des Kolons oder des Rektums. Die Zahl der Menschen, die an Darmkrebs sterben, beläuft sich auf circa 27.000 jährlich.

Bei den Frauen rangiert das Kolorektalkarzinom (KRK) auf Platz 2 der Krebsinzidenz hinter Brustkrebs, bei den Männern auf Platz 3 hinter Prostata- und Lungenkrebs. In der auf Tumoren bezogenen Sterbestatistik steht das KRK bei den Frauen auf Rang 3 und bei Männern auf Rang 2.

Ausweislich der Angaben in der aktuellen Gesundheitsberichterstattung des Bundes zu "Krebs in Deutschland" erkranken mehr als die Hälfte der Betroffenen nach ihrem 70. Geburtstag. Nur zehn Prozent trifft es vor dem 55. Lebensjahr - dem Jahr also, ab dem eine Koloskopie zur Früherkennung angeboten wird.

Weil bei dieser Untersuchung auch gutartige Gewächse entfernt werden können, die später einmal entarten können, ist es nicht verkehrt, die Screening-Koloskopie als Krebsvorsorge zu titulieren.

Die im vergangenen Jahr in überarbeiteter Form erschienene S3-Leilinie "Kolorektales Karzinom", federführend verfasst von der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), empfiehlt zur Vorbeugung von KRK regelmäßige körperliche Aktivitäten, Gewichtsreduktion und Rauchverzicht.

Zu einer spezifischen Diät raten die DGVS-Autoren nicht, verwiesen wird auf die allgemeinen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Ernährung.

Einige Ratschläge gehen dennoch ins Detail:

- Zur Risikosenkung eines KRK sollte die Ballaststoffaufnahme möglichst 30 g pro Tag betragen.

- Der Alkoholkonsum sollte reduziert werden; eine Aufnahme von 100 g/Woche (ca. 350 ml Bier/Tag) erhöht das Risiko für KRK bereits um 15%.

- Rotes oder verarbeitetes Fleisch sollte nicht täglich auf den Tisch kommen.

- Trotz nicht eindeutiger Datenlage sind fünf Portionen Obst und Gemüse pro Tag zu empfehlen.

Für den präventiven Effekt von Vitaminen, Kalzium, Magnesium und Selen gibt es keine gesicherten Daten. Von einer Prophylaxe mit COX-2-Hemmern oder Acetylsalicylsäure wird in der Leitlinie ebenso abgeraten wie von einer Hormontherapie für Frauen.

Goldstandard Koloskopie

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Unangefochtener Goldstandard der Früherkennung kolorektaler Neoplasien ist die Koloskopie. In der DGVS-Leitlinie ist dazu unmissverständlich festgehalten: "Die komplette qualitätsgesicherte Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für das Auffinden von Karzinomen und Adenomen und sollte daher als Standardverfahren für die KRK-Vorsorge/ -Früherkennung eingesetzt werden."

Ist der Befund unauffällig, sollte die Untersuchung nach zehn Jahren wiederholt werden. Ansonsten hängt das Koloskopieintervall von der Histologie ab. Bei kleinen (, 1cm) hyperplastischen Polypen genügt die Kontrolle nach zehn Jahren.

Handelt es sich hingegen um neoplastische Polypen, Adenome also, sollte die Kontrollkoloskopie nach fünf Jahren stattfinden, und bereits nach drei Jahren, falls eine höhergradige intraepitheliale Neoplasie vorliegt.

Angehörige von Risikogruppen sollten mit einer Screening-Koloskopie nicht bis zum 55. Geburtstag warten.

Verwandten ersten Grades von Patienten mit Kolorektal-Ca wird geraten, sich erstmals zehn Jahre vor dem Alterszeitpunkt, zu dem der Verwandte erkrankt war, komplett koloskopieren zu lassen, spätestens aber im Alter von 40 bis 45 Jahren.

Doch Goldstandard hin oder her - besonders beliebt ist die Screening-Koloskopie bei den Patienten nicht. Das zeigt der Blick auf die Teilnehmerzahlen: Zur Darmspiegelung geht nicht einmal jeder Vierte, der dazu berechtigt wäre.

Zwar könnte man Personen, die eine Koloskopie ablehnen, eine Sigmoidoskopie anbieten. Im Leistungskatalog der Krankenkassen ist diese Form der Kurzstrecken-Endoskopie aber nicht vorgesehen, und es existieren - anders als bei der langstreckigen Vorsorgekoloskopie - auch keine qualitätssichernden Vorgaben.

Wahlmöglichkeit erhöht Teilnahme

Immerhin bietet das deutsche System der Darmkrebs-Früherkennung eine Wahlmöglichkeit an. Wer nicht zur Koloskopie gehen will, kann seinen Stuhl auf okkultes Blut testen lassen, und zwar jährlich ab einem Alter von 50 Jahren.

Der Vorsorgeaspekt tritt hier in den Hintergrund, denn Stuhltests dienen vorwiegend dazu, bereits bestehende Karzinome nachzuweisen - und selbst hier ist der übliche Nachweis auf der Basis von Guajakharz nur mäßig sensitiv. Noch geringer ist die Sensitivität für Adenome.

Die Vorteile eines Wahlsystems bestätigt eine Studie, in die US-Gastroenterologen 1000 Probanden einbezogen, die zum Darmkrebs-Screening eingeladen worden waren (Arch Intern Med. 2012; 172: 575-582).

Einem Drittel wurde dazu der Stuhltest angeboten, einem weiteren Drittel die Koloskopie empfohlen. Das übrige Drittel hatte die Wahl zwischen Koloskopie und Stuhltest.

Nur 38 Prozent nahmen das Angebot zur Koloskopie wahr. Dagegen beteiligten sich 67 Prozent aus der Stuhltest-Gruppe am Screening. In der Gruppe mit der Wahlmöglichkeit entschieden sich 69 Prozent für irgendeine Form des Screenings, also sogar noch etwas mehr als in den übrigen Gruppen.

Überraschenderweise war der Anteil derjenigen, die eine Koloskopie machen ließen, mit 31 Prozent nicht viel geringer als in der Gruppe derer, denen nur die Koloskopie angeboten wurde.

Wer bereit ist, eine Koloskopie machen zu lassen, tut dies offenbar auch, wenn man ihm einen Stuhltest als Alternative anbietet. Zusätzlich erreicht man über die Wahlmöglichkeit auch Personen, die eine Koloskopie ablehnen. Es sei also günstiger, beide Optionen anzubieten, kommentiert der kalifornische Gastroenterologe Theodore Levin die Studie.

Immunologische Nachweismethoden schneiden besser ab

Deutlich besser als die Guajak-basierten Stuhltests auf okkultes Blut schneiden immunologische Nachweismethoden ab. Sie suchen spezifisch nach menschlichem Hämoglobin.

Professor Hermann Brenner und Mitarbeiterin Sha Tao vom Deutschen Krebsforschungszentrum haben Daten einer Vergleichsstudie des enzymatischen und dreier immunologischer Stuhltests veröffentlicht - mit einem klaren Ergebnis: Bei bis zu 68 Prozent der Probanden mit positivem immunologischem Test wurden in der anschließenden Darmspiegelung Gewebeveränderungen gefunden, aber nur bei etwa 31% der Probanden mit positivem Enzymtest (Eur J Cancer 2013; 49: 3049-54).

Derzeit werden immunologische Tests mit einer nachgewiesenen Spezifität von . 90% zwar in den Leitlinien als Alternative zum Guajak-Test empfohlen, aber nicht von den Krankenkassen bezahlt.Genetische und M2-PK-TestsNeben den enzymatischen und immunologischen Tests auf okkultes Blut sind genetische Stuhltests verfügbar.

Sie stellen darauf ab, dass sich kolorektale Karzinome über die Zwischenstufe der Adenome entwickeln, wobei in vielen Fällen charakteristische genetische DNA-Veränderungen in Kolonepithelzellen entstehen.

Theoretisch könnten DNA-Tests auch nicht-blutende Läsionen aufspüren. Allerdings sind sie aufwendig und teuer, laut Leitlinie erreichen sie zudem nur Sensitivitäten von 50% für Karzinome und 15% für Adenome.

Stuhluntersuchung auf M2-PK nicht ratsam

Zur Krebsvorsorge und -früherkennung bei asymptomatischen Personen werden sie nicht empfohlen. Ebenfalls für nicht ratsam halten die Autoren der DGVS-Leitlinien die Stuhluntersuchung auf Pyruvatkinase M2 (M2-PK), einen Tumormarker. Ihre Sensitivität für fortgeschrittene Neoplasien beträgt rund 27%, die Spezifität 86%.

Der positive prädiktive Wert erreicht 11,5% - was bedeutet, dass von 1000 positiv auf M2-PK getesteten Personen 115 tatsächlich an einem fortgeschrittenen Neoplasma im Darm erkrankt sind.

"Insgesamt ist die Datenlage nicht ausreichend, um den Test für die Vorsorge/Früherkennung in der asymptomatischen Bevölkerung empfehlen zu können", heißt es dazu in den Leitlinien. (rb)

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