Ärzte Zeitung App, 17.12.2013

Leitartikel zum Mammografie-Screening

Frauen im Wirrwarr von Nutzen und Risiken

Mammografie-Screening und andere Früherkennungsmaßnahmen können Leben retten - aber sie bergen auch Risiken, die häufig unerwähnt bleiben. Langsam ändert sich etwas an dieser Praxis, sodass informierte Entscheidungen möglich werden.

Von Christine Starostzik

 Frauen im Wirrwarr von Nutzen und Risiken

Wie erfolgreich ist das Mammografie-Screening? Dazu gibt es verschiedene Ansichten.

© Monkey Business / iStock / Thinkstock.com

Früherkennungsmaßnahmen wie das Mammografie-Screening erfahren regen Zulauf. Eigentlich eine erfreuliche Entwicklung, denn einigen rettet die frühe Tumordiagnose das Leben. Doch die wenigsten Frauen wissen, auf was sie sich damit einlassen.

Leben Frauen, die regelmäßig am Brustkrebs-Screening teilnehmen, länger als solche, die darauf verzichten? Oder sind sie im Fall einer frühen Diagnose nur länger krank? Das ist die eigentliche Gretchenfrage.

Doch darüber tobt unter Experten ein Glaubenskrieg, je nachdem, welche Studien sie zu Rate ziehen. Gerne wird mit Patienten geworben, die durch die frühe Entdeckung eines Tumors gerade noch mal die Kurve bekommen haben.

Über die Risiken von Screenings informieren Mediziner ihre Patienten aber nur selten, und wenn, dann häufig falsch, wie Gerd Gigerenzer vom Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin beklagt.

Gefahr der Überdiagnostik

Bei einer Befragung von 412 amerikanischen Hausärzten stellte sich heraus, dass nicht einmal jeder Zweite die Gefahr der Überdiagnostik bei Mammografie-Screening und PSA-Test richtig einschätzte (JAMA Intern Med 2013, online 21. Oktober).

Häufig zitierte Befunde zur Senkung der Brustkrebsmortalität um 20 bis 30 Prozent durch regelmäßiges Screening klingen beeindruckend. Auch die in aktuelleren Analysen berechneten 15 Prozent werden als Erfolg verbucht.

Was allerdings hinter den Zahlen steckt, rechneten Odette Wegwarth und Gerd Gigerenzer vor: 2000 Frauen müssen zehn Jahre am Mammografie-Screening teilnehmen, damit einer Frau der Krebstod erspart bleibt - eine Abnahme der Brustkrebssterblichkeit um absolute 0,05 Prozent (JAMA Intern Med 2013, online 21. Oktober).

Zum gleichen Ergebnis kommen P. C. G¢tzsche und K. J¢rgensen in einem aktuellen Cochrane-Review (The Cochrane Library 2013, Issue 6).

Sie stellen außerdem fest: Zehn der 2000 Frauen werden unnötig zu Krebspatientinnen und unterziehen sich Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie. Ganz abgesehen davon, dass die Screening-Teilnahme die Gesamtmortalität offenbar nicht beeinflusst.

Dies bedeutet: Sinkt die Zahl der Brustkrebstoten, dann sterben mehr Frauen aus anderen Gründen.

US-Ärzte waren wenig auskunftsfreudig

Gigerenzer und Wegwarth befragten 317 US-Amerikaner nach ihren Erfahrungen im Vorfeld von Mammografie, Koloskopie oder PSA-Test. Nur 9,5 Prozent berichteten, ihr Arzt habe sie über die Gefahren von Überdiagnostik und Übertherapie aufgeklärt.

Neun erhielten eine Auskunft über die Höhe des Risikos, doch selbst diese Angaben waren bis auf eine falsch.

Und dies, obwohl 80 Prozent der Befragten angaben, dass sie sich Informationen wünschten. 69 Prozent hätten mit einem Mammografie- oder PSA-Screening nicht begonnen, wenn sie über die wahren Risiken informiert gewesen wären.

In Deutschland reagierte der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) 2010 mit einem aktualisierten Merkblatt zum Mammografie-Screening auf die lauter werdende Kritik.

Dort heißt es: "Die Mehrzahl der Fachleute geht davon aus, dass dieses Programm für Frauen, die daran teilnehmen, mehr Vorteile als Nachteile bietet. … Für Frauen mit besonders vielen Risikofaktoren sind die Vorteile tendenziell deutlicher, für Frauen mit besonders wenigen Risikofaktoren tendenziell weniger deutlich."

Es wird auf die Möglichkeiten hingewiesen, dass sich ein auffälliger Befund nach einer Gewebeprobe als gutartig herausstellen kann, dass ein unheilbarer bösartiger Tumor entdeckt wird oder dass ein Tumor gefunden und behandelt wird, der niemals Probleme bereitet hätte.

Allerdings unterscheiden sich die Zahlenspiele im Merkblatt zum Mammografie-Screening deutlich von denen des aktuellen Cochrane-Reviews.

Der GBA gibt mit Hinweis auf einen Beitrag im Ärzteblatt von 2008 an, die regelmäßige Screening-Teilnahme über 20 Jahre bewahre eine von 200 Frauen vor dem Brustkrebstod (Dtsch Arztebl 2008; 105: 131).

Bemühung um den mündigen Patienten

Selbst wenn der Arzt bemüht ist, seine Patientinnen über Screening-Risiken zu informieren, bleibt abgesehen von Hinweisen zu Strahlenbelastung, möglichen Schmerzen und Ängsten immer noch die Frage: Nach welcher Datenlage soll er dies tun?

Während weiter über Risiken und Nutzen gestritten wird, scheint zumindest der Informationsfluss für die Patienten langsam in Gang zu kommen. Nicht nur die Autoren des Cochrane-Reviews haben ihre Ergebnisse laienverständlich auf einem eigenen Merkblatt in 13 Sprachen ins Netz gestellt.

Auch Krankenkassen, das IQWiG und die Betreiber des Mammografie-Screenings selbst weisen inzwischen auf Probleme hin. Natürlich erwächst daraus das Risiko, einige Früherkennungswillige zu verschrecken.

Viele andere aber fühlen sich zusehends besser informiert und werden in die Lage versetzt, selbstbestimmte Entscheidungen zu treffen.

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[19.12.2013, 20:17:01]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Dogmatische Theorie- und falsche Hypothesenbildung?
Dogmatische Theorie- und falsche Hypothesenbildung geistern nicht nur in der Humanmedizin, sondern auch bei eher fremden Fachdisziplinen umher.

Die Hypothese, dass ein Screening mit Vorsorge- und/oder Früherkennungsmaßnahmen zwingend eine direkte Mortalitätsreduktion erwarten lassen ("Background: To reduce mortality, screening must detect life-threatening disease at an earlier, more curable stage") (1), ist falsch, weil die morbiditätsbezogene Mortalität durch optimierte T h e r a p i e s t a n d a r d s und die den Mamma-Karzinomzellen immanente Aggressivität, Invasivität und Metastasierungsrate im „Staging“ und „Grading“ definiert werden. Die Autoren schreiben im NEJM, das Mammografie-Screening habe die Rate der Frühdiagnosen erhöht ("from 112 to 234 cases per 100,000 women"), die Rate an Brustkrebs in fortgeschrittenen Stadien jedoch n i c h t entscheidend gesenkt ("women present with late-stage cancer ... an absolute decrease of 8 cases per 100,000 women") Damit erklären sie, allerdings unbemerkt, eine der wesentlichen Ursachen der ausbleibenden Mortalitätsreduktion: Unter allen Mammakarzinomen werden viele detektiert, die u n a b h ä n g i g von Früh- oder Spätstadium klinisch relevante, extrem aggressive, mortalitätsbestimmende Verläufe aufweisen.

Verbesserte Frühdiagnose, positives klinisches Outcome und individuell höhere Überlebenswahrscheinlichkeit bei Brustkrebs kann es nicht zum Nulltarif geben: Deshalb sind abwägende Entscheidungen und zugleich effizientere Behandlung des Mammakarzinoms wichtig. Eine möglicherweise stigmatisierende Überdiagnostik o h n e Risiko eines „Undertreatments“ ist gerade diejenige Hypothese und k e i n Faktum, welches es erst zu beweisen gilt.

Folgt man allerdings entschiedenen Kritikern jeglichen Mammografie-Screenings wie Peter Gøtzsche vom Nordic Cochrane Center in Kopenhagen, der den Anteil der Überdiagnosen in einer systematischen Übersicht im BMJ auf 52 Prozent schätzt (2), wäre das Mammographie-Screening weitgehend nutzlos. Dann besteht jedoch eine realistische Gefahr, dass mit weiterer Kritik die Teilnahmebereitschaft der Frauen am sinnvollen Mammografie-Screening verständlicherweise sinkt, die Spätstadien eher zunehmen. Allerdings wird die Brustkrebs-Mortalität Dank in den letzten Jahren fortentwickelter, mehrdimensionaler und besserer medizinischer Therapieoptionen nicht weiter ansteigen und damit eine sich selbst erfüllende Prophezeiung ('self-fulfilling prophecy') im Sinne von Peter Gøtzsche auslösen.

In diesem Zusammenhang erstaunt die hier in der Ärzte Zeitung referierte Studie mit dem Titel „Patients Report Doctors Not Telling Them of Overdiagnosis Risk in Screenings“ im JAMA, Journal of the American Medical Association (3). Dr. Odette Wegwarth, als Psychologin wissenschaftliche Mitarbeiterin mit Forschungsschwerpunkten 'Adaptives Verhalten und Kognition', und Prof. Dr. Gerd Gigerenzer als Psychologe Direktor der Abteilung „Adaptives Verhalten und Kognition“ und Direktor des Harding-Zentrum für Risikokompetenz am Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin wiederholen hier ohne eigene wissenschaftliche Überprüfung die These vom „Haustier- und Raubtierkrebs“. Diese geht letztlich darauf zurück, dass bei Verstorbenen, die aus anderen Gründen obduziert wurden, in bestimmten Zielorganen (Cervix, Uterus, Ovar, Prostata, Leber, Darm, Lunge, Haut) präinvasive maligne Neoplasien gefunden wurden, die das Leben der Verstorbenen aus verständlichen Gründen n i c h t mehr gefährden können.

Bei unseren Patientinnen und Patienten ist bekannt, dass bestimmte Krebsarten niedrig maligne langsam und hochmaligne schnell wachsen können. Präkanzerosen und auch Ca. in situ können sich spontan zurückbilden, wie man z. B. beim Zervix-Abstrich nach Papanicolaou weiß. Befund und Wertigkeit eines Basalioms oder Teratoms unterscheiden sich ganz erheblich vom kleinzelligen Bronchialkarzinom.

Stutzig macht auch der Vorwurf, dass nur 9,5% der Befragten von ihrem Arzt über Gefahren von Überdiagnostik bzw. Übertherapie informiert worden seien. Denn die Befragung von 317 US-Amerikaner zwischen 50 und 69 Jahren ohne vorherige Krebserkrankungen wurde lediglich o n l i n e durchgeführt.

Psychologen und wissenschaftlichen Verhaltensforschern ist geläufig, dass Befragungen ex-post, dazu noch online, hohe Fehler- und Ausfallquoten haben. Erinnerungslücken, Vergessen, Suggestiv- oder soziale Erwünschtheits-Fragen („social desirability“), Tumor- und Krankheitsängste bzw. möglicherweise peinliche Erinnerungen an eine ungenügende Untersuchungsvorbereitung verzerren die Ergebnisse.

Eklatante medizinische Bildungslücken offenbaren sich bei Mammografie und PSA-Test: Die Aufklärung über „Overdiagnosis“-Risiken machen bei n e g a t i v e m Screening-Ergebnis außer Panikmache überhaupt keinen Sinn. Der Fall ist mit dem Normalbefund für Arzt und Patient erledigt, der/die Betreffende können beruhigt nach Hause gehen.

Skandalös empfinde ich als Mediziner, dass Bildungsforscher anscheinend nicht mal so viel gastroenterologisches Halbwissen besitzen, dass eine „Sigmoidoskopie“ eine vollkommen inadäquate Darm-Krebsvorsorge und Früherkennungsmaßnahme ist, weil der Bereich bis zur Colon ascendens ausgespart bleibt. Das wäre in Deutschland eine kunstfehlerhafte („malpractice“) und nicht abrechnungsfähige Darmkrebsvorsorge.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund

1. Effect of Three Decades of Screening Mammography on Breast-Cancer Incidence
Archie Bleyer, M.D., and H. Gilbert Welch, M.D., M.P.H N Engl J Med 2012; 367:1998-2005 November 22, 2012 DOI: 10.1056/NEJMoa1206809
2. Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends Karsten Juhl Jørgensen, Peter C Gøtzsche BMJ 2009; 339 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.b2587 (Published 10 July 2009) BMJ 2009;339:b2587
3. Odette Wegwarth, Ph.D., and Gerd Gigerenzer, Ph.D. JAMA Intern Med. Published online October 21, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.10363.
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