Ärzte Zeitung online, 30.12.2014

Nach Nein zum PSA-Screening

Prostata-Krebs wird seltener erkannt

Vor zwei Jahren hat sich die US-Präventionsbehörde gegen ein generelles PSA-Screening ausgesprochen. Seitdem ist die Zahl der Biopsien deutlich gesunken. Allerdings werden auch gefährliche Tumoren immer seltener erkannt.

Von Thomas Müller

Prostata-Krebs wird seltener erkannt

Das PSA-Screening zur Früherkennung von Prostata-Krebs ist umstritten.

© Mathias Ernert, Labor Limbach Heidelberg

TORONTO. Im Mai vor zwei Jahren hatte die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) entschieden: Der PSA-Test taugt wenig zum Prostatakrebs-Screening.

Sie riet daher davon ab, bei Routineuntersuchungen den Wert des Prostata-spezifischen Antigens zu bestimmen.

Vorausgegangen waren drei große Studien: In einer ließ sich das Risiko, an einem Prostatatumor zu sterben, durch das Screening nicht senken, in den beiden anderen gab es zwar signifikante Unterschiede bei der Prostatakrebs-Mortalität, allerdings waren die Numbers Needed to Screen, um einen Todesfall zu verhindern, mit 300 bis 1000 Patienten recht hoch.

"Es besteht eine moderate bis hohe Wahrscheinlichkeit, dass der Test keinen Nettonutzen zeigt oder dass der Schaden den Nutzen überwiegt", heißt es entsprechend in dem USPSTF-Statement.

Zahl der Biopsien um 38 Prozent gefallen

Doch wird diese Empfehlung auch in der Praxis berücksichtigt? Und falls ja, welche Auswirkungen hat sie auf die Diagnose von Prostatatumoren?

Diese Frage stellten sich Urologen um Dr. Bimal Bhindi von der Universität in Toronto (J Urol 2014, online 3. Dezember).

Sie hatten für ihre Studie mehr als 3400 Biopsien aus dem Raum Toronto ausgewertet und sowohl die Zahl der Biopsien als auch die Befunde vor und nach dem Nein der US-Behörde zum PSA-Test analysiert.

Sie vermuteten offenbar, dass sich auch die kanadischen Ärzte an den US-Empfehlungen orientieren.

Und das taten sie tatsächlich. Lag die monatliche Zahl der Biopsien im Jahr vor der US-Empfehlung noch bei 58 pro Monat, sank diese auf knapp 36 (minus 38 Prozent) im Jahr danach.

Die Zahl der Männer, die sich erstmals einer Biopsie unterzogen, ging in dieser Zeit sogar um fast die Hälfte zurück (von 43 auf 24 pro Monat).

Nur noch halb so viele aggressive Tumoren wie zuvor erkannt

Schauten sich die Urologen nun die Verteilung der Befunde an, so gab es kaum Unterschiede zwischen der Zeit vor und nach dem USPSTF-Statement.

Bei etwa der Hälfte der Biopsien ließen sich Tumorzellen nachweisen, und auch der Anteil von Tumoren mit geringem Sterberisiko (kein Gleason-Muster über 4) sowie hohem Sterberisiko (Gleasonwert 7-10) war vergleichbar.

Das bedeutet allerdings auch, dass sowohl die absolute Zahl der nachgewiesenen Tumoren mit geringem Risiko als auch die der Tumoren mit hohem Risiko zurückging - bei Letzteren von 17,5 im Jahr vor den Empfehlungen auf 10 im Jahr danach.

Gerade den Umstand, dass nur noch knapp halb so viele aggressive Tumoren diagnostiziert werden, halten die Urologen um Bhindi für äußerst bedenklich.

Schaut man sich den gesamten Untersuchungszeitraum an, dann wurden im Oktober 2009 die meisten Hochrisikotumoren innerhalb eines Monats detektiert - ihre Zahl lag bei 34.

Nach den negativen Ergebnissen der im selben Jahr veröffentlichten Studie "Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening" (PLCO) sackte der Wert auf 5 im Januar 2010 ab und stieg dann wieder auf etwa 25 an, um nach dem Mai 2012 dauerhaft zu sinken.

Im letzten Monat der Untersuchung, im Mai 2013, wurden nur noch sieben Hochrisikotumoren detektiert. Ohne die Empfehlung gegen den PSA-Test hätten es nach den Berechnungen der Urologen mehr als doppelt so viele sein müssen.

Die Studie hat zwar nicht direkt einen Rückgang des PSA-Screenings nach dem USPSTF-Statement nachgewiesen - dieser gelang bereits in anderen Untersuchungen.

Für die Autoren um Bhindi sind die Vorbehalte gegenüber dem PSA-Test jedoch die plausibelste Erklärung für den deutlichen Rückgang sowohl bei den Biopsien als auch bei den nachgewiesenen Tumoren.

[02.01.2015, 11:08:38]
Peter Schmieder 
PSA - persönliche Erfahrung

Im Mai 2008 wurde bei mir erstmalig bei einer urol. Routineuntersuchung ein erhöhter PSA-Wert festgestellt, der sich bei der Kontrolle als noch etwas weiter erhöht bestätigte. Die daraufhin durchgeführte Prostata-Biopsie ergab in e i n e m von 10 Biopsie-Zylindern einen positiven Befund (Gleason 4 + 3).

In meinem medizinischen Vorpraktikum (1965-1966) habe ich auf der urologischen Station eines großen Versorgungskrankenhauses auch das Prostata-Carcinom kennen und fürchten gelernt.

Nun war es also bei mir so weit! Für mich war die einzige Schlußfolgerung die sofortige totale Prostatektomie (keine anschließemde Hormontherapie, Radiatio oder Chemotherapie erforderlich).

Heute, Anfang 2015 bin ich mit 68 Jahren bis auf die unvermeidlichen Op-Folgen urologisch gesund.

Ich habe während meiner Berufsausübung als Facharzt für Allgemeinmedizin die PSA-Untersuchung allen meinen relevanten Patienten empfohlen und bis von der Richtigkeit dund Sinnhaftigkeit dieser Untersuchung noch immer voll überzeugt.  zum Beitrag »
[31.12.2014, 19:35:07]
Dr. Wolfgang P. Bayerl 
ich hoffe wir sind nicht so bescheuert wie die USA
[30.12.2014, 17:08:39]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Prostata-Karzinom: Prävalenz, Inzidenz, PSA, Vorsorge, Früherkennung, Heilung, Linderung?
Ich bleibe dabei: Krebs-Risiken als Prävalenz-, Inzidenz- und Mortalitätswahrscheinlichkeiten lassen sich durch allgemeine Vorsorgeuntersuchungen bzw. verschiedene Früerkennungs-Screenings nur detektieren oder ausschließen. Die Mortalität s e l b s t lässt sich dadurch n i c h t senken. Dies geschieht nur durch die Behandlung selbst. Die Krankheitshäufigkeit wird durch Früh-Detektion virtuell erhöht, indem die vorher niedrigere Inzidenz sich der grundsätzlich höheren Prävalenz angleicht.

Primäre und sekundäre Krebsmortalitäten werden nahezu ausschließlich durch "Staging", "Grading", Evidenz-gestützte Therapieverfahren (OP, Radiatio, Chemotherapie), alternative oder adjuvante Verfahren bzw. Nebenwirkungen und/oder ernsthafte Komplikationen definiert. Der "demografische Faktor" führt in allen postindustriellen Gesellschaften bei steigender Lebenserwartung und sinkender Reproduktionsrate zu Prävalenz- und Inzidenz-A n s t i e g nicht nur bei Krebserkrankungen.

Die bis in die 90er Jahre praktizierte, veraltete und besonders radikale Brustkrebs-OP nach Rotter/Hallstedt führte z. B. zu h ö h e r e r Brustkrebsmortalität als aktuell differenzierte loko-regionäre OP-Verfahren, auch mit präoperativer Chemotherapie, intraoperativer Radiatio oder Hormon-/Rezeptor-Analysen kombiniert: Vollkommen u n a b h ä n g i g von den damals bis heute durchgeführten Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen.

Die Entscheidung der U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) vom Mai 2012, der PSA-Test tauge wenig zum Prostatakrebs-Screening, war auf eine irregeleitete Hypothese zurückzuführen: Risiken, an einem Prostatatumor zu sterben, könnten durch das Screening selbst gesenkt werden? Darum sind Studienergebnisse inkonsistent, insignifikant oder widersprüchlich. Um einen Todesfall zu verhindern, ist die "Number Needed to Screen" mit 300 bis über 1000 Patienten für substanzielle Ergebnisse deshalb unerreichbar hoch.

Die Schlussfolgerungen der Publikation von B. Bhindi et al. (Universität Toronto/CAN) mit dem Titel: "Impact of the U.S. Preventive Services Task Force Recommendations Against PSA Screening on Prostate Biopsy and Cancer Detection Rates" sind inhaltlich dramatisch. Die Anzahl der Biopsien sinkt in Abhängigkeit von seltenerem PSA-Screening um 38 bis knapp 50 Prozent. Dass im Einzugsgebiet der Studie die Zahl der aufgedeckten niedrig malignen Prostatakarzinome geringer geworden ist, mag noch ermutigend sein, aber der plötzliche Absturz der Detektionsrate von hochmaligem Vorsteherdrüsen-Karzinomen mit Gleason-Score 7-10 sei beunruhigend, so die Autoren ["Conclusions - Following the USPSTF recommendation, the number of biopsies performed (total and first-time biopsies), based on referrals from our catchment area, have decreased. This is likely due to decreased use of PSA-screening. Although encouraging that fewer low risk PCs are being diagnosed, the sudden decrease in the detection rate of Gleason 7-10 PCs is concerning."]

Die Prävalenz u n e r k a n n t e r Prostata-Karzinome steigt, w e n i g e r inzidentelle, insbesondere hochmalige Prostatakarzinome werden frühzeitig detektiert. Die urologische Versorgung, Heilung und Linderung von frühen Stadien mit unterschiedlichen Malignitätsgraden sinkt. Kann das im Interesse unserer Patienten sein?

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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