Ärzte Zeitung, 19.11.2014

Hirnmetastasen

Neue Technik ermöglicht schonendere Bestrahlung

Jeder vierte Krebspatient mit systemischem Malignom entwickelt auch Hirnmetastasen. Die werden meist mit Bestrahlung behandelt, die das ganze Gehirn schädigen kann. Neue Technik hilft, das Denkorgan besser zu schützen.

Von Peter Leiner

Neue Technik ermöglicht schonendere Bestrahlung

Ziel bei Hirnmetastasen: eine Bestrahlung des gesamten Gehirns zu vermeiden oder hinauszuschieben.

© Arteria Photography

HAMBURG. Mit innovativen Verfahren ist es gelungen, die Strahlentherapie des gesamten Gehirns bei Hirnmetastasen schonender als bisher zu gestalten.

Metastasen im Gehirn treten immer häufiger unter anderem aufgrund medikamentöser Therapien auf, die insuffizient sind, weil die Arzneien ihren Wirkort nicht in den erforderlichen Konzentrationen erreichen.

Daran erinnerte der Chirurg Professor Manfred Westphal vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf während der Jahrestagung der Deutschen, Österreichischen und Schweizerischen Gesellschaften für Hämatologie und Medizinisch Onkologie (DGHO) in Hamburg.

Man wundere sich darüber, obwohl im MRT erkennbar sei, wie durchlässig die Blut-Hirn-Schranke eigentlich ist. Argumente für einen operativen Eingriff bei Hirnmetastasen seien unter anderem singuläre oder solitäre Metastasen, die chirurgisch gut zugänglich seien, ein guter Allgemeinzustand des Patienten und außerdem eine stabile extrakranielle Tumormanifestation.

Niedrigere Wirkstoffspiegel im Hirn

Nach Angaben von Privatdozent Dr. Tobias Pukrop von der Universitätsmedizin Göttingen ist die Dosis der Krebsmedikamente stets an die Anwendung außerhalb des Gehirns angepasst und nicht an die Gegebenheiten im Gehirn, weshalb die Konzentrationen dort niedriger seien.

Seiner Ansicht können auch Hirnmetastasen medikamentös behandelt werden, wie die Ergebnisse der Landscape-Studie vermuten lassen (Lancet Oncol 2013; 14: 64-71). Das ist die erste prospektive Studie zu einer Primärtherapie bei Frauen mit HER2-positivem Brustkrebs und unbehandelten multiplen Hirnmetastasen.

Durch die kombinierte Therapie mit Lapatinib und Capecitabin war es in der Phase-II-Studie unter anderem gelungen, bei jeder fünften Patientin das Metastasenvolumen um mindestens 80 Prozent zu verringern und eine Ganzhirnbestrahlung um mehr als acht Monate zu verschieben, was in weiteren Studien zu überprüfen sei, schreiben die Studienautoren. Auch Pukrop betonte in Hamburg: "Wir brauchen prospektive interdisziplinäre Studien für Hirnmetastasen."

In einer kleinen retrospektiven Studie mit 100 Patienten, die Hirnmetastasen entwickelt hatten, stellte seine Arbeitsgruppe zudem fest, dass sich mit fünf Assessment-Werkzeugen zur Ermittlung der Gebrechlichkeit, etwa dem Karnofsky- und dem Barthel-Index sowie dem ECOG-Status, vor der Operation vorhersagen lässt, wie die Prognose der Patienten nach dem chirurgischen Eingriff sein wird.

35.000 Fälle von Hirnmetastasen

In Deutschland rechnet man mit der Entwicklung von Hirnmetastasen bei bis zu 35.000 Krebspatienten pro Jahr, wie die Radioonkologin Professor Cordula Petersen von der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf berichtete.

Bei den Primärtumoren handelt es sich vor allem um Lungen-, Mamma- und Nierenkarzinome sowie um Melanome. Nur etwa ein Drittel sind singuläre beziehungsweise solitäre Hirnmetastasen. Petersens Angaben zufolge sind 80 Prozent der Metastasen im Großhirn lokalisiert, 15 Prozent im Klein- und 5 Prozent im Stammhirn.

Bisherige Studien haben den Erfolg der Operation in Kombination mit der Bestrahlung bestätigt. Dabei gelingt es etwa mit der Resektion singulärer Metastasen und nachfolgender Ganzhirnbestrahlung, das mediane Überleben um sechs bis neun Monate im Vergleich zur alleinigen Ganzhirnbestrahlung zu verlängern.

Allerdings haben die Radiologen auch mit der Toxizität der Bestrahlung zu kämpfen. Doch neue Techniken helfen, diese Strategie schonender als bisher zu gestalten.

So ist es nach Angaben von Petersen heute bereits möglich, in einer einzigen Sitzung eine Ganzhirnbestrahlung mit 15 x 1,8 Gray vorzunehmen und gezielt den Bereich der Hirnmetastasen mit einer etwas höheren Dosis von 15 x 4 Gray zu bestrahlen.

Diese Technik helfe auch, den für Lernen und Gedächtnis zuständigen Hippocampus vor den Auswirkungen der Ganzhirnbestrahlung besser zu schützen.

S2k-Leitlinie wurde aktualisiert

Seit dem Frühjahr 2014 liegt die aktualisierte S2k-Leitlinie "Hirnmetastasen und Meningeosis neoplastica" der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vor.

Die Leitlinie ist bis Ende 2017 gültig. Darin heißt es auch, dass neuere Therapeutika, die bei Patienten mit einem Melanom verabreicht werden, etwa Vemurafenib, Dabrafenib und Ipilimumab, eine Wirksamkeit gegen Hirnmetastasen zeigen.

Nach Ansicht von Westphal, der wie Petersen das Dokument sehr positiv beurteilt, ist die Leitlinie zwar für die meisten Patienten gültig. Letztlich seien jedoch die Therapieentscheidungen individuell zu treffen.

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