Ärzte Zeitung, 05.11.2004

Drei Varianten für die Langzeittherapie bei Reflux

Fehlen Ösophagus-Erosionen, sind statt Dauertherapie auch Bedarfs- und intermittierende Therapie gute Optionen

FRANKFURT/MAIN (mal). Auf eine langfristige Pharmakotherapie kann bei Reflux-Kranken meist nicht verzichtet werden, wenn Rezidive verhindert werden sollen. Für eine Dauertherapie sind dabei - wie zur Akuttherapie - die Protonenpumpenhemmer (PPI) die Medikamente der ersten Wahl. Diese Mittel bewähren sich aber auch, wenn sie als Bedarfs- oder als intermittierende Therapie angewandt werden - manchmal eine Alternative zur Dauertherapie.

"Der natürliche Verlauf der Reflux-Erkrankung ist durch eine sehr hohe Rezidivrate gekennzeichnet", hat Professor Karl-Hans Holtermüller bei der vom ihm geleiteten Fortbildungsveranstaltung am Markus-Krankenhaus in Frankfurt am Main erinnert. "Bei 80 Prozent der Patienten kommt es ohne Therapie zu einem Rezidiv", so der Gastroenterologe, der Mitglied der Jury des deutschen Prix Galien, des Galenus-von-Pergamon-Preis, ist. Der Preis wird von der "Ärzte Zeitung" gestiftet.

PPI bewährte sich in einer Langzeitstudie über fünf Jahre

Eine PPI-Dauertherapie nach erfolgreicher Akuttherapie schützt vor solchen Rezidiven. Das gilt auch, wenn die Patienten eine ausgeprägte Ösophagitis haben mit Läsionen, die konfluieren (Grad II), die ganze Zirkumferenz der Speiseröhre einnehmen (Grad III) oder sogar mit Komplikationen wie Ulzera (Grad IV).

Holtermüller, Chefarzt der Medizinischen Klinik I am Markus-Krankenhaus, belegte das durch Daten einer Studie, in der 230 Patienten mit einer Ösophagitis Grad II bis Grad IV, die auf H2-Rezeptoren-Blocker nicht angesprochen hatten, mit täglich 40 mg Omeprazol geheilt worden waren. Um Rezidive zu vermeiden, sei danach eine Langzeittherapie mit täglich 20 mg des PPI begonnen worden, berichtete Holtermüller.

Bei 60 Prozent der Kranken reichte die halbe Standarddosis

Etwa 60 Prozent der Studienteilnehmer seien mit dieser Therapie bei einer Beobachtungsdauer von etwa fünf Jahren rezidivfrei geblieben. Bei den übrigen Patienten, die unter dieser PPI-Dosierung ein Rezidiv bekommen hätten, sei eine Akut- und darauf folgende Langzeittherapie mit täglich 40 mg Omeprazol erfolgreich gewesen. Nur einige wenige Studienteilnehmer hätten zur Akut- und Erhaltungstherapie täglich 60 mg Omeprazol gebraucht. Mittlerweile blicke man auf eine Studiendauer von insgesamt etwa 6,5 Jahren zurück, in der sich diese Art der PPI-Therapie zur Rezidiv-Prophylaxe bewährt habe.

84 der 230 Studienteilnehmer hatten eine Barrett-Epithel-Metaplasie. Unter der langfristigen Omeprazol-Therapie hätten sich diese Veränderungen nicht weiter ausgedehnt, berichtete Holtermüller, aber auch eine Rückbildung sei nicht zu beobachten gewesen. Bei keinem der Studienteilnehmer sei bisher ein Barrett-Karzinom diagnostiziert worden.

Außer der Dauertherapie sind die Bedarfstherapie und die intermittierende Therapie Optionen für die langfristige Behandlung.

  • In einer Studie zur Bedarfstherapie haben Patienten mit nicht-erosiver Reflux-Krankheit sechs Monate lang alternativ 10 mg oder 20 mg Omeprazol oder Placebo eingenommen. Im Vergleich mit einer Dauertherapie brauchten die Patienten im Mittel täglich nur 0,43 Kapseln des PPI. 69 und 83 Prozent der mit Omeprazol behandelten Patienten waren mit der Therapie zufrieden. "Diese Therapieform ist also für bestimmte Patienten durchaus diskutiert", so Holtermüller, "aber bei diesen Patienten muß eben eine entsprechende Diagnostik vorangehen."
  • Ein ähnlich guter Erfolg ist mit der intermittierenden PPI-Therapie zu erwarten. In einer von Holtermüller dazu zitierten Studie bei Patienten vorwiegend mit nicht-erosiver Reflux-Krankheit hatten die Studienteilnehmer während sechs Monaten einen PPI bei wiederkehrenden Symptomen immer zwei bis vier Wochen lang eingenommen. Auch hier seien über 70 Prozent der mit täglich 10 mg oder 20 mg Omeprazol behandelten Patienten mit dem Therapieergebnis zufrieden gewesen.

Die Wochenend-Therapie, eine weitere Option zur Langzeittherapie, werde kaum mehr propagiert, sagte Holtermüller bei der von der Falk Foundation unterstützten Veranstaltung. Holtermüller wies hier auf eine Studie hin, in der die Patienten langfristig alternativ mit 20 mg Omeprazol täglich, 150 mg Ranitidin zweimal täglich oder 20 mg Omeprazol am Freitag, Samstag und Sonntag behandelt worden waren.

Die Dauertherapie mit dem PPI schnitt am besten ab: Damit hatten nur elf Prozent der Studienteilnehmer ein endoskopisch gesichertes Rezidiv bekommen, mit der Omeprazol-Wochenend-Therapie dagegen 68 Prozent und mit der Ranitidin-Dauertherapie 75 Prozent.

STICHWORT

Reflux-Erkrankung

Das bisherige Konzept zur Reflux-Krankheit, daß sich nämlich aus nicht-erosiven Formen eine Ösophagitis entwickelt und daraus ein Barrett-Ösophagus, ist möglicherweise nicht korrekt.

Heute wird ein Konzept diskutiert, das von drei selbständigen Krankheits-Entitäten ausgeht, wobei Übergänge von einer Entität in eine andere sehr selten seien, so Professor Karl-Hans Holtermüller aus Frankfurt/Main. Diese Tatsache bietet auch die Option der rein symptomatischen Therapie bei NERD. Die drei Entitäten der Reflux-Erkrankung sind:

  • die nicht-erosive Reflux-Krankheit (NERD), der auch atypische Symptome (etwa Heiserkeit, nicht-produktiver Husten) zugeordnet werden,
  • die erosive Refluxerkrankung (ERD), die Ösophagitis-Komplikationen wie Strikturen und Ulzera mit einschließt, und
  • der Barrett-Ösophagus.

Bei erosiver Erkrankung nimmt nach Angaben von Holtermüller der Schweregrad der Ösophagitis mit dem Alter der Patienten und mit der Dauer der Erkrankung zu, die Intensität von Sodbrennen als Symptom dagegen ab. "Somit ist Sodbrennen gerade im Alter kein verläßlicher Indikator für die Reflux-Erkrankung und ihren Schweregrad", so der Gastroenterologe. (mal)

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