Ärzte Zeitung, 13.01.2006

HINTERGRUND

Bei Blutungen in das Hirngewebe sind Neurochirurgen mit dem Operieren meist sehr zurückhaltend

MRT-Bilder in verschiedener Technik bei akuter Hirnblutung. Die frische Blutung (Pfeil) in der rechten Hirnhälfte drückt auf den Ventrikel. Foto: J. Fiebach, Uni Heidelberg

Von Gabriele Wagner

Über Ursachen von Blutungen im Großhirn und mögliche Behandlungen wird derzeit viel diskutiert, seit der israelische Ministerpräsident Ariel Sharon, der mit Gerinnungshemmern behandelt worden war, wegen einer solchen Blutung mehrfach operiert wurde. Was können Kollegen ihren Patienten sagen, die Gerinnungshemmer einnehmen müssen und jetzt verunsichert in die Praxis kommen? Wie hoch ist das Risiko für eine Hirnblutung? Wie wird im Falle eines Falles behandelt? Und kann man das Blutungsrisiko überhaupt reduzieren?

40 Prozent der Patienten mit Blutungen im Großhirn sterben

In der Allgemeinbevölkerung beträgt das Risiko für eine spontane supratentorielle Hirnblutung, also Blutungen im Großhirn, das über dem Kleinhirnzelt (Tentorium) genannten Durablatt liegt, 20 pro 100 000 Einwohner pro Jahr. Und mehr als 40 Prozent sterben an den Folgen ("Lancet" 365, 2005, 387).

Wie groß ist das Risiko für solche Blutungen bei Gerinnungshemmung? "Müssen Patienten mit Gerinnungshemmern behandelt werden, beträgt das jährliche Risiko zum Beispiel 200 pro 100 000 Patienten, die Cumarinpräparate einnehmen. Und sind sie über 50, ist ihr relatives Risiko zusätzlich zehnfach erhöht," sagte Professor Jan Zierski im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung".

Zierski ist Ärztlicher Direktor der Klinik für Neurochirurgie an dem Vivantes Klinikum Neukölln in Berlin. Weitere wichtige Risikofaktoren für eine Hirnblutung sind Hypertonie, Diabetes und Alkoholkonsum.

    Patienten können ihr Blutungsrisiko beeinflussen.
   

"Wenn ein Patient Gerinnungshemmer bekommt, muß man ihn über das Risiko einer Hirnblutung aufklären. Man muß ihm sagen: Dieses Risiko besteht unabhängig vom Gerinnungswert INR. Dieser Wert sollte - außer bei Ausnahmen wie bei mechanischen Herzklappen - nicht über 3 eingestellt werden", sagte Zierski. Die INR (International Normalized Ratio) ist ein Maß für die Thromboplastinzeit.

Der Normbereich liegt bei 1. Je höher der Wert, desto stärker die Gerinnungshemmung. Die INR ist, anders als der frühere Standard, der Quick-Wert, methodenunabhängig; Werte verschiedener Labore können direkt miteinander verglichen werden.

Was Kollegen Patienten auch sagen sollten: Die Patienten können ihr Risiko selbst beeinflussen. Hypertoniker etwa sollten strikt ihre Medikamente einnehmen und auf gute Blutdruckeinstellung achten. Diabetiker sollten auf gute Einstellung achten. Alkohol ist verboten, weil Alkohol zusammen mit Cumarinderivaten das Blutungsrisiko stark erhöht.

Und was ist mit zusätzlichen Risikofaktoren wie der zerebralen Amyloidangiopathie, die bei Sharon als Blutungsursache diskutiert wird? Diese Angiopathie kommt vor allem im höheren Lebensalter, also bei den über 70jährigen, recht häufig vor; Jeder dritte der über 80jährigen ist betroffen. Und sie wird bei 80 Prozent der autopsierten Alzheimer-Patienten gefunden ("Deutsches Ärzteblatt" 101, 2004, A 2185).

Eine solche Amyloidangiopathie kann man aber nur histologisch sichern; allenfalls kann man etwa bei einer Computer- oder Magnetresonanz-Tomographie, bei der man kleine Hämosiderin-Ablagerungen sieht, den Verdacht auf eine Amyloidangiopathie stellen. Zwar erhöhen Gefäßschäden das Blutungsrisiko zusätzlich, aber: "Wer Vorhofflimmern hat oder mechanische Herzklappen, der braucht Gerinnungshemmer. Man muß das Risiko abwägen," sagte Zierski.

Ob operiert wird, hängt vor allem vom Blutungsort ab

Wird bei einer intrazerebralen Hirnblutung operiert? "Wenn es in einen ischämischen Hirninfarkt sekundär einblutet, operiert man nicht. Das Blut breitet sich diffus im geschädigten Gewebe aus, da kann man nichts entfernen." Wenn es zu einer spontanen Primärblutung kommt, etwa bei einem Hypertoniker, hängt die Operations-Indikation vor allem von der Lokalisation ab.

"Blutungen im Pons oder im Thalamus werden nicht operiert; hat es in die Ventrikel geblutet, kann man die eventuell drainieren," sagte Zierski. Anders bei Blutungen im Kleinhirn: Zum Beispiel profitierten Patienten mit Blutungsherden, die einem Durchmesser von mehr als 3 cm haben, von einer Operation.

Bei solchen Operationen im Groß- oder Kleinhirn geht es nicht darum, ein blutendes Gefäß zu verschließen. "Die Blutung steht nach ein paar Sekunden durch den Druck." Es kann allerdings zu Nachblutungen in den folgenden Stunden und Tagen kommen. "Wenn man bei solchen Hirnblutungen überhaupt operiert, dann, um den Druck zu senken, dadurch das Gewebe zu entlasten und vor weiteren Schäden zu schützen."

Aber: Etwa in STICH (Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage) mit über 1000 Patienten mit spontanen Hirnblutungen brachte eine frühe Op im Vergleich zu konservativen Intensivtherapien keine Vorteile für Überleben und Funktionserhalt ("Lancet" 365, 2005, 38).

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