Ärzte Zeitung, 13.09.2010

Hintergrund

Braucht es ein Umdenken in der pränatalen Diagnostik?

Bisher war die pränatale Diagnostik stark am Alter der Mutter ausgerichtet: Für Mütter über 35 galten invasive Verfahren als Empfehlung. Doch mit dem steigenden Alter werdender Mütter, rücken die möglichen Komplikationen der Diagnostik in den Vordergrund. Für viele Experten sind sie nicht mehr zeitgemäß.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Schwangere sind immer älter - Braucht es ein Umdenken bei der pränatalen Diagnostik?

Fötus in der Frühschwangerschaft mit normaler Nackentransparenz.

© Merz / FMF (2)

Was die gynäkologischen Lehrbücher zur pränatalen Diagnostik von Chromosomenaberrationen zu sagen hatten, war lange Zeit einfach zu merken: Ab dem 35. Lebensjahr steigt die Zahl der Chromosomenfehler in den früh im Leben produzierten und dann viele Jahre lang in den Ovarien "eingelagerten" Eizellen oder deren Vorläuferzellen stark an. Mit Müttern ab dem 35. Lebensjahr sollte daher in der frühen Schwangerschaft über eine invasive Diagnostik gesprochen werden, also über Amniozentese oder Chorionzottenbiopsie.

Beide Verfahren haben eine vergleichsweise hohe Komplikationsrate: Sowohl Amniozentese als auch Chorionzottenbiopsie können eine Schwangerschaft ungewollt beenden. So lange Mütter über 35 Jahren vergleichsweise selten waren und keine nicht-invasiven Alternativen für die Abklärung der Chromosomenfehler zur Verfügung standen, blieb es dennoch bei dieser Empfehlung.

Mittlerweile hat sich die Situation aber geändert. Sehr viel mehr Frauen sind mit der Frage einer invasiven Diagnostik konfrontiert, weil das Alter der werdenden Mütter deutlich gestiegen ist. "Der Anteil der schwangeren Frauen über 35 Jahre lag 1990 bei 9 Prozent. Mittlerweile liegt er bei 24 Prozent", betont Professor Eberhard Merz, Direktor der Frauenklinik am Krankenhaus Nordwest in Frankfurt. Noch steiler ging es bei den über 40-jährigen Müttern nach oben: Von damals 0,8 Prozent auf jetzt 4,5 Prozent. "Damit müssten wir heute etwa jeder vierten Frau eine Amniozentese empfehlen. Das ist nicht vertretbar", so Merz auf einer Veranstaltung der Fetal Medicine Foundation Deutschland (www.fmf-deutschland.info).

Stiftung fördert das Ersttrimester-Screening

Schwangere sind immer älter - Braucht es ein Umdenken bei der pränatalen Diagnostik?

Fötus in der Frühschwangerschaft mit pathologischer Nackentransparenz.

Die FMF, deren Vorsitzender Merz ist und bei der sich viele andere führende Gynäkologen Deutschlands engagieren, ist eine gemeinnützige Stiftung. Ihr Ziel ist es, das Ersttrimester-Screening voranzubringen, indem eine nicht-invasive Risikoabschätzung für Chromosomenanomalien durch Ultraschall und eine Hormondiagnostik angeboten wird.

Konkret handelt es sich um das Programm "Prenatal Risk Calculation" (PRC), eine Software, die anhand des Parameters "sonografisch bestimmte Nackentransparenz" sowie der biochemischen Marker "freies Beta-HCG" und "PAPP-A" im Serum das Risiko für Chromosomenanomalien abschätzen hilft. Das Ergebnis wird auf einer ampelfarbigen Skala anzeigt. "Im Intermediärbereich würden wir eine weitere nicht-invasive Abklärung anbieten. Erst bei hohem Risiko ergäbe sich eine klare Empfehlung zur invasiven Diagnostik", so Merz. Für den Gebrauch des PRC hat die FMF Merz zufolge bisher 4000 vor allem gynäkologische Kollegen ausgebildet. Die Software ist zum Selbstkostenpreis von einmalig 50 Euro erhältlich, inklusive jährlichem Audit durch die Stiftung.

Das Verfahren - derzeit ein reines IGeL-Verfahren - hat zwei Vorteile: Einerseits kann Frauen über 35 Jahren, bei denen ein niedriges Risiko vorliegt, die invasive Diagnostik erspart werden. Andererseits werden im jüngeren Alter Frauen mit erhöhtem Risiko identifiziert, die sonst durchs Raster gefallen wären.

Entscheidend sei, dass nur die Kombination der verschiedenen Messungen sowohl hohe Detektionsraten als auch hohe positiv prädiktive Werte erreiche, betonte Dr. Christian Thode vom MVZ wagnerstibbe für Labormedizin, Gynäkologie, Humangenetik und Pathologie in Göttingen.

Weiterentwicklung macht die Methode noch genauer

Die Detektionsrate für Trisomie 21 zum Beispiel liege bei Kombination der drei Parameter bei rund 90 Prozent. Die Nackentransparenzmessung alleine liege dagegen nur bei 70 Prozent. Das recht verbreitete Stufenvorgehen, bei dem zunächst die (bei Verdacht auf eine Anomalie für die Schwangere kostenfreie) Nackentransparenz gemessen und dann abhängig vom Ergebnis (kostenpflichtige) Hormonbestimmungen gemacht würden, sei daher nicht zu empfehlen, so Thode. Er betont, dass der PRC weiterentwickelt werde, um ihn noch genauer zu machen. So gehe künftig auch das Körpergewicht in die Software ein. "Bei Frauen mit hohem Gewicht hat der Algorithmus das Risiko bisher eher überschätzt", so Thode. Er hofft, dass sich künftig auch die Kassen vom nicht-invasiven Screening überzeugen lassen.

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