Ärzte Zeitung online, 24.09.2013

Neue Leitlinie für Hausärzte

So lassen sich somatische Störungen aufspüren

Jeder fünfte Patient kommt mit nicht-spezifischen, funktionellen Beschwerden in die Hausarztpraxis. Die somatischen Störungen zu entdecken, fällt Ärzten oft schwer. Jetzt gibt eine Leitlinie Hilfestellung.

Von Ursula Armstrong

Nur Simultandiagnostik hilft

Hausärzte sind bei nicht-spezifischen, funktionellen Beschwerden in Sachen Diagnostik im Vorteil: Sie kennen das Umfeld und die Arbeitssituation des Patienten und können psychosoziale Stressoren so schneller aufspüren.

© A. Raths / fotolia.com

NEU-ISENBURG. Herzklopfen, Atemnot, Bauchschmerzen, Unregelmäßigkeiten beim Stuhlgang, Schmerzen beim Wasserlassen, Erschöpfung - nicht-spezifische, funktionelle und somatoforme Beschwerden sind häufig.

20 Prozent der Patienten in Hausarztpraxen seien betroffen, heißt es in der klinischen Leitlinie, die im November 2012 veröffentlicht worden ist (Schaefert R et al. Dtsch Ärztebl Int 2012; 109(47): 803-13. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0803).

Diese psychosomatischen Störungen sind ernst zu nehmen, denn sie verlaufen häufig chronisch. Außerdem können sie die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, sogar stärker als bei somatischen Erkrankungen, erklären die Autoren der Leitlinie.

An dem Papier haben Vertreter von 28 medizinischen und psychologischen Fachgesellschaften sowie der Arbeitsgemeinschaft Selbsthilfegruppen mitgearbeitet.

Von Anfang an zweigleisig fahren

Doch es ist im Diagnosegespräch nicht immer einfach, psychosoziale Stressfaktoren aufzuspüren. Patienten haben häufig Angst, in die Psycho-Ecke abgeschoben zu werden - und eigentlich wollen sie eine möglichst schnelle Lösung für ihre Beschwerden.

Die Arzt-Patienten-Beziehung wird daher von beiden Seiten nicht selten als schwierig erlebt. Umso wichtiger ist es, eine tragfähige partnerschaftliche Arbeitsbeziehung aufzubauen. Dabei gilt es, von Anfang an sowohl die körperliche als auch die seelische Seite im Blick zu halten.

"Es geht nicht um ein Entweder-Oder, sondern um ein Sowohl-Als-Auch. Das ist kennzeichnend für funktionelle Beschwerden", sagt die Psychosomatikerin und Internistin Dr. Beate Gruner, stellvertretende Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und Ärztliche Psychotherapie (DGPM) im Gespräch mit der "Ärzte Zeitung".

An erster Stelle steht natürlich die Basisdiagnostik. Gruner empfiehlt, schon während der Patient die Beschwerden schildert, nach möglichen psychosozialen Stressoren zu fragen: "Was ist sonst los in Ihrem Leben? Gibt es etwas Auffälliges? Wie geht es im Beruf?"

Aus einer konsequenten biopsychosozialen Simultandiagnostik ergeben sich dann Hinweise, in welchem psychosozialen Kontext Belastungen vorliegen, die hinter den funktionellen Beschwerden stecken könnten.

Probleme und Bedürfnisse empathisch aufgreifen

"Man muss herausfinden, wann die Beschwerden angefangen haben und ob es zu dem Zeitpunkt irgendeinen Konflikt gab", ist ein weiterer Tipp Gruners. Hinweise auf psychosoziale Probleme und Bedürfnisse, etwa in der Familie oder im Beruf, sollten empathisch aufgegriffen und als bedeutsam benannt werden, heißt es auch in der Leitlinie.

Dabei ist es wichtig, nicht imperativ zu fragen, sondern offene Fragen zu stellen wie "Kann es sein, dass …" Denn es sei entscheidend, den Patienten selbst zum Nachdenken zu bringen, erklärt Gruner. Etwa so: "Ich schreibe Sie jetzt für eine Weile krank, aber was machen Sie, wenn Sie wieder zur Arbeit müssen?"

Viele Patienten mit funktionellen Störungen lehnen den psychischen Aspekt allerdings komplett ab. Sie beharren darauf, dass sie rein körperlich krank sind. "Es ist deshalb ganz wichtig, die Beschwerden anzunehmen. Man sollte nicht versuchen, sie dem Patienten auszureden", sagt Gruner Aber man sollte erklären, woher die Beschwerden kommen.

Dass das vegetative Nervensystem auf Stressoren reagiert, und dass das eine ganz normale Reaktion ist. Vor einem Sportwettkampf zum Beispiel reagiere das Vegetativum auch auf Stress, wenn auch auf positiven, so Gruner. Aber auch das kann dazu führen, dass man Magenschmerzen bekommt.

Dieser Kommunikationsansatz funktioniert in der Regel gut. Gruner: "Ich bin immer wieder erstaunt, dass die meisten Menschen auf Fragen nach psychosozialen Belastungen unproblematisch antworten und für ein ganzheitliches Krankheitsmodell offen, mitunter sogar dankbar sind."

Keine Chance für Überdiagnostik

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung. Laut Leitlinie erfordert sie die aktive Mitarbeit des Patienten und Kooperation aller Behandler, zu denen auch ein Psychotherapeut gehören kann. Koordinator der Therapie sollte der Hausarzt sein.

Dabei gilt es, psychosomatische Störungen früh zu entdecken. Denn sie chronifizieren leicht. Das führt zu immer wieder neuen diagnostischen Untersuchungen. Gruner: "Wenn man frühzeitig, ja gleichzeitig und gleichrangig, andere Ebenen erfragt, können die diagnostischen Maßnahmen besser in den notwendigen Grenzen gehalten werden. Eine Überdiagnostik und auch sich daraus ableitende, oft nicht zielführende Therapieversuche werden vermieden."

Die Internistin hält Hausärzte für genau die richtige Adresse für Patienten mit funktionellen Beschwerden. "Ein guter Hausarzt kennt seine Patienten und ihr Umfeld. Er kennt die körperliche Verfassung und den psychosozialen Kontext

 Er weiß zum Beispiel, ob der Patient Arbeit hat oder sucht und wie es ihm dabei geht. Er fragt danach. Und er kann die Beschwerden in einen Gesamtkontext einordnen. Das ist die wichtigste Voraussetzung für eine gute und effiziente Betreuung."

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