Ärzte Zeitung App, 27.11.2013

Präventions-Dilemma

Wie lassen sich kranke Seelen erahnen?

Prävention klappt auch in der Psychiatrie - im Prinzip jedenfalls. In der Praxis greifen viele der Konzepte jedoch noch nicht. Ein Grund ist nicht zuletzt der Mangel an niederschwelligen Therapieangeboten.

Von Thomas Müller

Prävention in der Psychiatrie hat ihre Tücken

Junger Mann in Psychotherapie: Die Frühdiagnostik psychischer Störungen ist schwierig.

© Getty Images/iStockphoto/thinkstock

BERLIN. Nun haben auch Psychiater die Prävention entdeckt: Wenn sich ab 27. November in Berlin rund 10.000 Seelenärzte und Psychotherapeuten zum größten europäischen Psychiatriekongress treffen, werden Strategien und Strukturen zur Vermeidung psychischer Erkrankungen ein Schwerpunkt sein - und das zu Recht.

Denn eine psychische Erkrankung ist bekanntlich nicht wie ein Schnupfen - ein paar Tage lästig und dann vorbei -, sondern eher wie eine Herzerkrankung: Sie begleitet die Betroffenen häufig für den Rest des Lebens, nur mit dem Unterschied, dass dieser Rest oft sehr viel länger dauert und die produktivste Lebensphase umfasst.

Schließlich treten viele psychische Störungen bereits in jungen Jahren zutage - mit erheblichen Konsequenzen für das Berufs- und Privatleben, mit immensen Kosten für die Gesellschaft.

Alleine in Deutschland werden nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) 40 Millionen Arbeitsunfähigkeitstage durch psychische Störungen verursacht.

Seelische Leiden sind damit der zweithäufigste Grund für Fehlzeiten am Arbeitsplatz, und sie sind der häufigste Grund für eine Frühberentung.

Ein Problem ist die hohe Chronifizierung: Etwa ein Drittel der psychischen Störungen persistiert. Was also lässt sich vorbeugend dagegen tun?

Es hapert oft an der frühen Diagnose

Eine der wirkungsvollsten Präventionsmaßnahmen ist eine frühe und richtige Diagnose. Doch daran hapert es noch immer gewaltig. Nicht selten werden etwa Patienten mit bipolaren Störungen zehn und mehr Jahre rein antidepressiv behandelt, obwohl sie Stimmungsstabilisierer benötigen.

Das liegt nicht unbedingt an der mangelnden ärztlichen Kompetenz, sondern auch daran, dass Ärzte solche Patienten häufig nur in depressiven Phasen sehen.

Für die Patienten ist dies besonders tragisch, da hier eine frühe Therapie oft einen chronischen und behindernden Verlauf mit raschem Phasenwechsel oder einem Suizid verhindern kann.

Die Dresdner Professorin für Psychiatrie Andrea Pfennig verspricht sich einen schnelleren Zugang zur psychiatrischen Versorgung durch Schulung von Lehrern, Schulpsychologen, Sozialarbeitern sowie Mitarbeitern von Jugendämtern, Kontakt- und Beratungsstellen (Der Nervenarzt 2013; 84:1310).

Aber auch Haus- und Kinderärzte haben eine wichtige Bedeutung bei der Früherkennung, schließlich sind sie nicht selten die ersten Ärzte, mit denen psychisch Kranke Kontakt aufnehmen.

Es gibt keine evidenzbasierte Maßnahmen

Was eine Sensibilisierung für das Thema bei Ärzten und anderen Kontaktpersonen leisten kann, wurde beim Nürnberger "Bündnis gegen Depression" schon vor vielen Jahren deutlich.

Damals ließ sich durch eine breit angelegte Aufklärungskampagne die Zahl der Suizidversuche nach zwei Jahren immerhin um ein Viertel senken.

Solche Schulungen mögen zwar helfen, manifest Erkrankte früher und korrekt zu diagnostizieren, bei der Frühdiagnostik psychischer Störungen sieht Pfennig jedoch noch andere Probleme: Es fehlt schlicht an geeigneten Instrumenten, Symptome unterhalb der Schwelle einer klinisch manifesten Erkrankung korrekt zu erfassen.

Und selbst wenn ein Arzt ein Prodrom erkennt, was soll er tun? Für die meisten psychischen Erkrankungen gibt es weder evidenzbasierte Maßnahmen noch irgendwelche Leitlinien.

Etwas weiter sind Psychiater und Psychologen immerhin bei der Schizophrenie-Prävention. Hier wurden bereits Kriterien für Prodrome festgelegt, die eine Einteilung in Hoch- und Ultrahochrisikopatienten ermöglichen.

Solche Kriterien sind extrem wichtig: Damit ließen sich bislang rund ein Dutzend klinische Präventionsstudien konzipieren, und diese zeigten einen klaren Nutzen von Psychotherapie und Antipsychotika in der Prodromalphase.

In solchen Studien konnte das Psychoserisiko um bis zu 70 Prozent gesenkt werden. Prävention funktioniert also auch in der Psychiatrie.

Kaum Anreize zur Akuttherapie

Eine bessere Prävention wird allerdings nicht alleine durch Aufklärung, neue diagnostische Kriterien und randomisierte kontrollierte Studien möglich. Ebenso wichtig sind niederschwellige Betreuungsangebote für Menschen mit psychischen Problemen.

Hier gibt es zwar einige lobenswerte Modellprojekte und auch die eine oder andere Klinikambulanz, das Gros der Betroffenen sieht sich einer doch in weiten Teilen desolaten ambulanten Versorgung gegenüber.

Wenn Psychiater und Psychotherapeuten in vielen Regionen in Deutschland keine neuen Patienten mehr aufnehmen können, wenn Wartezeiten für einen Facharzttermin bei einem halben Jahr liegen, dann kann von einem niederschwelligen Zugang zur psychiatrischen Versorgung keine Rede sein.

Hier ist dringend ein Umdenken gefordert: Ärzte müssen Anreize bekommen, neue und daher meist zeitaufwändige Patienten anzunehmen, statt den bisherigen Praxisbestand einmal im Quartal einzubestellen, wie es vom derzeitigen Abrechnungssystem begünstigt wird.

Gut gemachte Selektivverträge zeigen, dass es auch anders geht: Beim Facharztvertrag "Psychiatrie, Neurologie, Psychotherapie" (PNP) von AOK und BKK Bosch in Baden-Württemberg können Ärzte bis zu 300 Minuten pro Patient und Quartal abrechnen.

So mancher Psychiater nimmt sich nun mehr Zeit für Akutpatienten und verzichtet auf die eine oder andere Klinikeinweisung.

Über solche Modelle werden die Psychiater in Berlin hoffentlich auch reden, wenn der Kongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde beginnt.

[27.11.2013, 09:37:22]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Das "Erahnen" kranker Seelen...
macht aus Psychiatrie, Psychotherapie, Neurologie und klinischer Psychologie Parallelwissenschaften, die sich damit aus ihren Rationalen mit Anamnese, Untersuchung, Differenzialdiagnostik, Beratung, (non-) verbaler Intervention und (Pharmako-)Therapie ausklinken.

Detektion, Epidemiologie, Validierung, Evaluation und Verifikation prädiktiver Risiko-Merkmale und Aufgreif-Kriterien psychischer Erkrankungen sind ebenso problematisch wie die bei psychiatrischen Beobachtungs- und Interventions-Studien häufig fehlenden harten Endpunktdaten. Randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) sind eher Raritäten in diesem Fachgebiet.

In der Zusammenfassung der o. g. Publikation in 'Der Nervenarzt' liest sich das sehr verhalten und a u s c h l i e ß l i c h auf "Prävention bipolarer Störungen" bezogen:
"Gemeinsame Aspekte der Prävention von Psychosen und bipolaren Störungen sind u. a., dass erste Symptome sich im jugendlichen und jungen Erwachsenenalter manifestieren und eine Überlappung der Symptomatik besteht. Um die rechtzeitige Inanspruchnahme professioneller Hilfe zu verbessern, sind Aufklärung über psychiatrische Erkrankungen und niedrigschwellige Angebote für diese Zielgruppe sowie eine Kooperation zwischen Erwachsenen- und Kinder- und Jugendpsychiatrie nötig. Unterschiede sind u. a., dass psychotische Symptome bei bipolaren Störungen eine vergleichsweise untergeordnete Rolle spielen. Spezifische biologische Marker wie Störungen des Schlafes und der zirkadianen Rhythmik und klinische Merkmale wie Substanzkonsum und Verhaltensauffälligkeiten in Kindheit und Jugend ergänzen (sub)klinische Symptome zu einem multifaktoriellen Risikoprofil."
Quelle:
http://link.springer.com/article/10.1007/s00115-013-3834-4?no-access=true

Von einer "Implementierung präventiver Strategien bei bipolaren Störungen" sind wir in der Humanmedizin allerdings noch meilenweit entfernt.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund zum Beitrag »

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