Ärzte Zeitung, 30.12.2015

Forensische Patienten

Checklisten geben Rückfallrisiko kaum wieder

Fragebögen und Checklisten sind weitgehend ungeeignet, das Rückfallrisiko forensischer Patienten zu ermitteln. Besser wäre es, kausale Risikofaktoren zu eruieren und anzugehen, berichten britische Psychiater.

Von Thomas Müller

LONDON. Derzeit sind mehr als 300 strukturierte Fragebögen und Checklisten zur Risikoabschätzung von Straftätern sowie psychiatrischen und forensischen Patienten auf dem Markt.

Inzwischen gebe es eine regelrechte Assessment-Industrie, die jedes Jahr neue Instrumente veröffentliche, wobei nur selten belegt sei, dass die neuen Fragebögen Rückfallrisiken besser vorhersagen könnten als die alten, bemängeln Psychiater und Gewaltforscher um Dr. Jeremy Coid von der Queen-Mary-Universität in London (PLoS ONE 2015, 10(11): e0142493).

Ein Grundproblem vieler dieser Instrumente sei, dass sie zum einen Faktoren abfragen, die zwar mit einem hohen Risiko für Straftaten einhergehen, aber nicht kausal verknüpft sind.

So ist das Risiko für Gewaltstraftaten bei jungen Männern mit geringer Bildung und schlechtem sozioökonomischem Status besonders hoch, aber die Tatsache, männlich zu sein oder in der Schule zu versagen, führe per se noch nicht zur Gewalt.

Auf der anderen Seite würden viele der Fragebögen dynamische Faktoren erfassen, die sich rasch ändern können. Haben forensische Patienten aktuell Wahnvorstellungen, ist das Risiko für Gewalttaten erhöht. Wenn sie vor zehn Wochen solche Vorstellungen hatten, aber nicht.

Ob jemand, der aus dem Strafvollzug oder der Forensik entlassen wird, in zwei Monaten noch gefährlich ist, lasse sich mit vielen der Instrumente kaum erfassen.

Tests mit zwei Fragebögen

Welche Faktoren für das Rückfallrisiko tatsächlich relevant sein könnten, haben die Forscher um Coid nun bei Forensikpatienten geprüft, die vor der Entlassung standen.

Das Rückfallrisiko für Gewaltstraftaten eruierten sie zunächst anhand von zwei Fragebögen. Dann wurden die Patienten nach sechs und zwölf Monaten erneut aufgesucht und nach Gewalthandlungen befragt. Die Angaben wurden zudem mit einem Polizeiregister abgeglichen.

Auf diese Weise versuchte das Team um Coid sowohl registrierte und geahndete als auch nicht registrierte Gewaltakte zu erfassen. Zu den Gewalttaten rechneten sie sexuelle Übergriffe, Körperverletzung oder Bedrohung mit Waffen, nicht aber verbale Aggression.

Als Assessment-Instrumente verwendeten sie den "Historical, Clinical and Risk-20 items" Version 3 (HCR-20v3) sowie den "Structural Assessment of Protective Factors" (SAPROF).

Der breit angelegte HCR-20 beinhaltet zehn statische und historische Faktoren (etwa antisoziales Verhalten, Substanzmissbrauch und traumatische Erlebnisse in der Vergangenheit), fünf klinische Faktoren (aktuelle Gewaltfantasien, keine Problemeinsicht, Instabilität oder Symptome psychischer Erkrankungen) sowie fünf risikoprognostische Faktoren wie Lebenssituation, Unterstützung oder die Fähigkeit, mit Stresssituationen klarzukommen.

Mit dem SAPROF werden etwa die Selbstkontrolle, Empathie, Intelligenz, Behandlungsmotivation und das soziale Netzwerk eruiert.

Nicht besser als würfeln

Insgesamt untersuchten die Forscher 409 Patienten, 81 Prozent hatten eine Schizophrenie, 7,2 Prozent eine bipolare Erkrankung.

Sechs Monate nach der Entlassung aus der Forensik in die Freiheit konnten sie 95 Prozent erneut interviewen, 89 Prozent waren es nach zwölf Monaten.

Wie sich herausstellte, hatten in den ersten sechs Monaten 54 (14 Prozent) der Patienten eine Gewalttat begangen, 43 (12,5 Prozent) waren es in den zweiten sechs Monaten nach der Entlassung.

Nun schauten die Forscher, wie gut die einzelnen Punkte der Tests die Rückfälle vorhergesagt hatten. Das Ergebnis war ernüchternd: Acht von 20 Faktoren im HCR und vier von zehn im SAPROF sagten das Rückfallrisiko nicht besser voraus als würfeln.

Vor allem der historische Part beim HCR-10 war weitgehend wertlos zur Risikobeurteilung - die Fläche unter der ROC-Kurve (AUC) lag für den gesamten Fragenkomplex zur Historie der Patienten bei gerade einmal 0,6 (0,5 wäre Zufall, 1 maximale Genauigkeit).

Deutlich besser schnitten die klinischen Fragen im HCR ab, allerdings auch nur für die ersten sechs Monate. Hier lagen die AUC-Werte insgesamt bei 0,82, für die zweiten sechs Monate jedoch nur noch bei 0,67. Die besten Einzelprädiktoren für einen Rückfall waren Instabilität sowie Gewaltfantasien oder -absichten (AUC jeweils 0,79 in den ersten sechs Monaten).

Von den risikoprognostischen Faktoren schien nur die schlechte Stressbewältigung einen prädiktiven Wert zu haben, allerdings auch nur kurzfristig (AUC = 0,75).

Kausale Faktoren am ehesten prädiktiv

Ähnlich war das Bild beim SAPROF. Dieser schnitt zwar insgesamt mit einer AUC von 0,24 kurzfristig und 0,26 langfristig bei den protektiven Faktoren gar nicht so schlecht ab (optimal wäre hier 0), bezogen auf die Einzelfaktoren stachen aber fast nur Selbstkontrolle (AUC = 0,21) und Coping (0,27) hervor.

Das Fazit der Autoren: Im Prinzip sind nur solche Faktoren prädiktiv, die irgendwie kausal mit Gewalttaten in Verbindung stehen, also eine schlechte Selbstbeherrschung, Gewaltfantasien, eine schlechte Stressbewältigung und eine aktuelle psychische Instabilität. Diese Faktoren würden in den meisten Checklisten und Fragebögen unterbewertet.

Bereits vor drei Jahren hatten Psychiater um Dr. Seena Fazel von der Oxford University in einer Metaanalyse solchen Instrumenten schlechte Noten gegeben. Lag die Trefferquote bei Gewaltstraftaten noch bei rund 50 Prozent, so wurde gerade einmal ein Fünftel der Sexualstraftäter rückfällig, denen die Tests ein hohes Rückfallrisiko attestiert hatten.

Der Psychiater Professor Hans-Ludwig Kröber aus Berlin kritisierte in einem Interview, dass viele Gutachter solche Instrumente ohne geeignete Kenntnisse benutzten.

"Wenn ein Kollege sich das Wissen autodidaktisch beigebracht hat, dann macht jeder Zweite beim Ausfüllen der einzelnen Items erhebliche Fehler, und dabei wird auch die Gefährlichkeit des Befragten eher überschätzt. Nach den gültigen Qualitätsstandards muss man entsprechend ausgebildet sein und die Handbücher zu den Instrumenten gelesen haben. Ich vermute aber, dass 60 Prozent aller, die damit arbeiten, das nicht getan haben."

[30.12.2015, 18:18:41]
Dr. Klaus Jost 
Fragebögen und Checklisten ermöglichen eine erste orientierende Prognoseeinschätzung
Es geht in der forensischen Praxis nicht wirklich darum, die Einschätzung des Rückfallrisikos von Straftätern (forensischen Patienten) allein auf Ergebnisse von Fragebögen und Checklisten zu stützen. Sie stellen lediglich mehr oder weniger geeignete Hilfsmittel dar, deren Anwendung im Übrigen auch entsprechende Erfahrung und Schulung voraussetzt. Ergebnisse aus Fragebögen und Checklisten sind ausreichend kritisch zu betrachten und selbstverständlich mit denen einer individuellen klinischen Prognosebeurteilung zu konfrontieren, die am ehesten auch eingetretene Veränderungen des forensischen Patienten (z.B. durch Therapie) berücksichtigt. Es geht also keineswegs um ein Entweder - Oder. Ich habe mich in meinem Buch "Gefährliche Gewalttäter? Grundlagen und Praxis der Kriminalprognose" (Kohlhammer, 2012) mit der schwierigen und auch problematischen Prognosebeurteilung befasst und versucht deutlich zu machen, wie wichtig es ist, dass sich Sachverständige hierbei wissenschaftlicher Methoden bedienen. Einem intuitiven Vorgehen in der Prognoseeinschätzung ist jedenfalls eine klare Absage zu erteilen.

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