Ärzte Zeitung, 22.05.2012

Depression: Wenn der Arznei-Wechsel nicht hilft

Trotz Therapie bleibt bei vielen Patienten die Depression. Experten gehen von 30 bis 45 Prozent Therapieversagern aus. Lehrbuch-Meinung in diesen Fällen ist der Therapiewechsel. Doch dieses Vorgehen hilft nicht immer - das Gegenteil kann sogar der Fall sein.

Von Angela Speth

Depression: Wenn der Arznei-Wechsel nicht hilft

Bei Patienten, die nicht auf Antidepressiva ansprechen, ist die Suizidgefahr erhöht.

© Ammon Cogdill/fotolia.com

PRAG. Das Nichtansprechen auf eine antidepressive Behandlung ist eine der größten Herausforderungen im Management von Depressionen.

Professor Siegfried Kasper von der Universität Wien leitet eine Arbeitsgruppe, die dieses Problem im multizentrischen Projekt "Muster der Behandlungsresistenz und Switch-Strategien bei affektiven Störungen" untersucht.

Wie Kasper beim 20. Kongress der European Psychiatric Association in Prag berichtet hat, wird bei 30 bis 45 Prozent aller adäquat behandelten Patienten eine Depression gar nicht oder nicht ausreichend gelindert.

Eine zentrale Botschaft des Psychiaters lautet: Die Behandlung mit dem gewählten antidepressiven Wirkmechanismus zu verlängern ist günstiger als die noch verbreitete Methode, die Medikamentenklasse zu wechseln.

Ein solches Vorgehen widerspreche allerdings der bisherigen Maxime in Lehrbüchern, die bei Nichtansprechen einen Wechsel empfehlen.

Prospektive Studie mit 189 Patienten

Der Wechsel auf Medikamente derselben oder einer anderen Wirkstoffklasse wurde zunächst in einer retrospektiven Analyse untersucht: Hier allerdings ließ kein signifikanter Unterschied beim Ansprechen oder bei der Remissionsrate zwischen den beiden Switch-Optionen feststellen.

In der Studie hatten 59 von 340 Patienten, die nicht auf die erste Medikation angesprochen hatten, eine andere Substanz derselben Klasse und 281 die Substanz einer anderen Klasse erhalten.

Insgesamt hatten 41 Prozent auf die Nachfolgebehandlung angesprochen, zu einer Remission war es bei 14 Prozent gekommen.

Eine prospektive Studie dagegen ergab tatsächlich eine Differenz zwischen den beiden Switch-Varianten. Teilnehmer waren 189 Patienten, die nicht auf eine antidepressive Therapie angesprochen hatten; ihr Punktwert auf der Hamilton Depressions Rating Scale (HAM-D) betrug mindestens 17.

Sie erhielten randomisiert entweder den SSRI Citalopram oder das Trizyklikum Desipramin über einen Zeitraum von vier Wochen.

Nicht-Responder wurden für weitere vier Wochen entweder mit demselben Antidepressivum oder mit dem alternativen Wirkstoff behandelt, die Citalopram-Patienten also Desipramin und umgekehrt.

Am Ende der Behandlungsphase stellten Kasper und seine Kollegen fest, dass die Ansprechrate bei einem Wechsel von einer Klasse in eine andere nicht besser war, als wenn man das erste Medikament beibehalten hatte.

Im Gegenteil: Durch einen Switch verschlechterte sich der Punktwert auf der HAM-D-Skala. Auf solche Resultate hin hat die European Medicines Agency ihre Kriterien von 2002 revidiert: Die aktuellen EMA-Richtlinien von2011 raten von einem Switch ab.

Was ist therapieresistente Depression?

Bisher lag für die therapieresistente Depression keine einheitliche Definition vor, was auch die Interpretation von Studien- und Subgruppenergebnissen erschwerte.

Alle Patienten, die nicht oder nur schwach auf Antidepressiva ansprachen, wurden pauschal als therapieresistent klassifiziert. Aber nicht alle Non-Responder seien zwangsläufig auch therapieresistent, gab Kasper zu bedenken.

Die verschiedenen Unterformen klinisch zu charakterisieren hat sich eine europäische Expertengruppe (Group for the Study of Resistant Depression, GSRD) zur Aufgabe gemacht.

Ihr gehören acht Zentren in Belgien, Frankreich, Griechenland, Italien, Israel und Österreich an. Ziel war, die behandlungsresistente Depression klinisch und genetisch zu charakterisieren.

Unterscheidungen sind nach Aussage Kaspers wichtig, weil man nur dann sicher sein könne, mit Klinikern über dieselben Patienten zu sprechen oder in Studien eine eindeutig bestimmte Untergruppe zu beobachten.

Außerdem wurden im GSRDProjekt mehrere Faktoren identifiziert, die mit einem Nichtansprechen auf eine antidepressive Behandlung assoziiert sind und die Entwicklung einer Therapieresistenz begünstigen können. Die vier wichtigsten sind:

  • Komorbidität mit Angststörungen, besonders Panikstörungen und soziale Phobien
  • Bestehende Suizidgefahr
  • Schweregrad der Depression
  • Nichtansprechen auf das erste Antidepressivum

Wie Kasper sagte, gehören zum Projekts auch genetische Analysen. Mittlerweile haben sie die größte Datensammlung zu denjenigen Genstudien zusammengetragen, die das Therapieansprechen zum Thema haben.

Dieser Pool eröffnet die Möglichkeit, die Krankheitsmechanismen besser zu verstehen, und liefert ein Werkzeug für die klinische Praxis.

Suizidanfälligkeit mit COMT-Gen assoziiert

Signifikante Assoziationen mit der Major Depression wurden nach Kaspers Worten für drei SNP (Single Nucleotide Polymorphisms) des COMT-Gens entdeckt.

Dieses Gen kodiert das Enzym Catechol-O-Methyltransferase, das verschiedene Catecholamine und neuroaktive Arzneistoffe O-methyliert und damit inaktiviert. Es ist Teil des Katecholamin-Abbaus und des Fremdstoffmetabolismus.

Als SNP werden Variationen einzelner Basenpaare in einem DNA-Strang bezeichnet. Die Forscher fanden auch ein SNP, das mit dem Ansprechen auf die antidepressive Behandlung verknüpft ist.

Auch die Suizidanfälligkeit ist bei behandlungsresistenten Patienten mit COMT assoziiert. Kasper und sein Team haben zudem genetische Variablen zum Serotonin-Transporter-Polymorphismus und dem COMT-Gen gesammelt in der Hoffnung, Biomarker zu finden.

Sie fanden einen Marker und eine haploide Assoziation mit dem Suizidrisiko, die bei Respondern nicht beobachtet wurde. In Zukunft könnten Ärzte bei therapieresistenten Patienten mit dieser Variante darauf achten, dass deren Suizidrisiko erhöht ist und sie besonderer Aufmerksamkeit bedürfen, so Kasper.

Die Entdeckung könnte weiter bedeuten, dass ein Suizid nicht (nur) auf ein Therapieversagen zurückgeführt wird.

Neue Klassifikation für die therapieresistente Depression

Ein Zusammenschluss europäischer Experten unter der Bezeichnung "Group for the Study of Resistant Depression" (GSRD) hat die therapieresistente Depression neu unterteilt.

Als Basis diente eine empirische Untersuchung von etwa 1000 Non-Respondern, jeweils mit der jüngsten Episode einer Depression, außerdem eine große Zahl von Forschungsprotokollen zur Psychopharmakologie.

Nach dem so erarbeiteten Staging-Modell können beim Nicht-Ansprechen vier Kategorien unterschieden werden:

Unzureichendes Ansprechen: Die Patienten sprechen auf eine Therapieoption innerhalb von sechs bis acht Wochen nur ungenügend an.

Therapieresistenz: Die Patienten sprechen auf zwei Antidepressiva mit unterschiedlichen Wirkmechanismen in ausreichender Dosis und über einen adäquaten Zeitraum (meist vier Wochen) nur ungenügend an.

Therapierefraktäre Depression: Die Patienten sprechen auf mindestens drei unterschiedliche Therapieoptionen, inklusive einer Elektrokonvulsion, nur ungenügend an.

Chronisch resistente Depression: Bei den Patienten dauert die depressive Episode an, trotz adäquater Behandlung, die sich über mindestens zwölf Monate erstreckte und mehrere Antidepressiva umfasste.

[04.06.2012, 16:15:23]
Eva Frieser 
Ausreichende Dosierung
Wie wird in der Praxis sichergestellt, dass der/die Patient die richtige Dosis eines Antidepressivums erhält? Noch immer ist es in den psychiatrischen Praxen üblich, die Dosierung durch Versuch und Irrtum zu ermitteln. Folge ist die Unterdosierung in über 60% der Fälle. Dieses Verfahren führt zu leidvoller Verlängerung der Erkrankung unter erhöhten Nebenwirkungen, Verschlimmerung der Krankheitssymptome und Erhöhung des Suizidrisikos.

Warum also über Therapieresistenz nachdenken, wenn Therapieoptimierung in der Praxis durch bessere Dosierung möglich ist?
Wäre es nicht sinnvoll, der Frage nachzugehen, warum in der Praxis zu niedrig dosiert wird. Möglicherweile verursachen starke Nebenwirkungen der Medikamente eine mangelnde Bereitschaft der Patienten höhere Dosierungen zu akzeptieren?

Wäre es daher nicht sinnvoll, für die Therapie Richtlinien einzuführen, die bereits nach 5 Tagen eine ausreichende Dosierung sicherstellen (Plasmaspiegel) und
der Hypothese folgend, dass hohe Nebenwirkungen zur verbreiteten Praxis der Unterdosierung führen, nach nebenwirkungsfreieren Medikamentzu zu forschen?
Hochachtungsvoll zum Beitrag »
[27.05.2012, 14:15:52]
Irene Gronegger 
Hashimoto-Thyreoiditis?
Bevor von Therapieresistenz gesprochen wird, kann ich nur empfehlen, über das Fachgebiet hinaus zu denken und die Schilddrüse als mögliche Ursache in Betracht zu ziehen. Ein TSH-Wert im Normbereich schließt nämlich keineswegs aus, dass psychische Symptome von einer Schilddrüsenerkrankung verursacht werden. Die weit verbreitete Hashimoto-Thyreoiditis wird meist erst nach Jahren erkannt, und bis es endlich so weit ist, wird an den einzelnen Symptomen herumkuriert - nicht immer erfolgreich, siehe oben. Leider geizen viele Ärzte mit Thyroxin, so lange die Werte noch im Normalbereich liegen. Ich halte das für falsch, wenn jemand Beschwerden hat.

Freundliche Grüße
Irene Gronegger
Ratgeber-Autorin zum Beitrag »
[23.05.2012, 01:03:24]
Claus F. Dieterle 
Hinwendung zu Jesus Christus
Ich empfehle AUCH eine Hinwendung zu Jesus Christus:

ER spricht in Matthäus 11,28:
Kommt alle zu mir, die ihr euch plagt und schwere Lasten zu tragen habt. Ich will euch erquicken.

Psalm 146,8:
Der HERR richtet auf, die niedergeschlagen sind.

Mit guten Segenswünschen
Claus F. Dieterle zum Beitrag »

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