Ärzte Zeitung, 15.04.2008

HINTERGRUND

Substitution bei Epilepsie - gemeinsam können Ärzte und Apotheker das verhindern

Von Thomas Müller

Substitution bei Epilepsie - gemeinsam können Ärzte und Apotheker das verhindern

Gleich oder nur ähnlich? Unterschiedliche Präparate mit demselben Wirkstoff führen nicht unbedingt zu gleichen Serumspiegeln.

Foto: sima©www.fotolia.de

Seit 1. April dürfte so mancher Epilepsie-Patient staunen, wenn er in der Apotheke seine Medikamente abholt. Manche der Packungen, die er jetzt bekommt, hat er zuvor noch nie gesehen. Denn seit diesem Monat entscheidet bei vielen Patienten die Kassenzugehörigkeit darüber, welches Präparat sie erhalten. Grund dafür ist der seit Anfang April geltende Rahmenvertrag zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und dem Deutschen Apothekerverband. Dadurch sehen sich jetzt die meisten Apotheker in der Pflicht, ein Generikum nach dem jeweiligen Rabattvertrag zu verordnen - das gilt auch dann, wenn ein Arzt explizit ein anderes Präparat mit dem gleichen Wirkstoff verordnet hat. Es sei denn, Ärzte schließen die Substitution per Aut-idem-Kreuz aus.

Aut-idem-Kreuz bisher nur bei 15 Prozent der Antikonvulsiva

Das geschieht bisher jedoch selten: So wird zwar jedes zweite Antikonvulsivum von Hausärzten verordnet, doch nur bei 15 Prozent der Verordnungen wenden Ärzte die Aut-
idem-Regelung an. Darauf hat Professor Christian Elger von der Klinik für Epileptologie in Bonn hingewiesen. Bei einer Gesprächsrunde in Frankfurt/Main befürchten Pharmakologen und Epilepsie-Fachärzte wie Elger, mit dem neuen Rahmenvertrag werde bei Epilepsie-Kranken häufig und unkontrolliert zwischen wirkstoffgleichen Präparaten gewechselt. Gerade bei erfolgreich eingestellten Epilepsie-Kranken, die seit Jahren keine Anfälle mehr hatten, seien durch solche Substitutionen Intoxikationen oder neue Anfälle zu befürchten, da wirkstoffgleiche Präparate pharmakologisch eben nicht völlig gleich seien.

Kommt es aufgrund der Umstellung zu einem Anfall, verlieren die Patienten für drei Monate den Führerschein und mitunter auch ihren Job, so Elger. Hinzu kommt: "Durch so einen Anfall können die Patienten entgleisen und sind dann nur schwer wieder medikamentös einzustellen", so Dr. Dirk-Matthias Altenmüller vom Epilepsiezentrum in Freiburg.

Das Problem bei der Substitution: Viele Antikonvulsiva wie das häufig verwendete Valproat haben ein recht enges therapeutisches Fenster. Werden Patienten etwa auf ein anderes Valproat-Präparat umgestellt, das eine bessere Bioverfügbarkeit hat, können toxische Serumspiegel erreicht werden. Dies lasse sich bei Umstellungen von wirkstoffgleichen Präparaten immer wieder beobachten, so Altmüller.
Allerdings sei dies noch das geringere Problem, da Patienten die Intoxikationen recht schnell bemerken und die Dosis reduzieren. Schwerer wiegt, wenn die Patienten mit dem neuen Präparat zu niedrige Serumspiegel haben - dann kann es nach Monaten plötzlich zu unerwarteten Anfällen kommen. Das Problem: Man kann kaum beweisen, dass es die Umstellung war, die zu den Anfällen führte.

Hinweise in diese Richtung gibt es immerhin aus Frankreich. Professor Henning Blume vom Auftragsforschungsinstitut SocraTec, das die Veranstaltung organisiert hat, zeigte Daten der französischen Arzneimittelbehörde Afssaps. Die Behörde hatte Meldungen über unerwartete epileptische Anfälle gesammelt - also Anfälle bei Patienten, die bisher stabil waren. Solche Anfälle traten je nach Wirkstoff zwei- bis fünfmal häufiger nach einer Umstellung von einem Originalpräparat auf ein Generikum auf als bei einer kontinuierlichen Therapie mit dem Original-Präparat.

Ein Problem bei der Substitution ist die unterschiedliche Bioverfügbarkeit. Zwar müssten Generika mit dem Originalpräparat bioäquivalent sein. Nach den Zulassungskriterien gilt eine Substanz jedoch auch noch als bioäquivalent, wenn die damit erreichbaren Serumspiegel um bis zu 20 Prozent nach unten und bis zu 25 Prozent nach oben abweichen - verglichen mit dem Originalpräparat, sagte Elger. Wird jetzt etwa durch den neuen Rahmenvertrag von einem Generikum am unteren Ende dieses Spektrums zu einem am oberen Ende gewechselt, kann der Serumspiegel um über 50 Prozent höher liegen - für die meisten Epilepsie-Kranken wäre dies nicht tolerierbar. Zum Glück lägen die Änderungen bei den Serumspiegeln bei den meisten Generika nur im Bereich zwischen plus und minus 5 Prozent, ergänzte Blume. Doch auch diese Unterschiede könnten ausreichen, um Anfälle oder Intoxikationen auszulösen, vor allem, wenn weitere Faktoren hinzukommen.

Mahlzeiten können Serumspiegel stark verändern

Einer dieser Faktoren sei, dass Bioäquivalenz meist bei nüchternen Probanden bestimmt wird. Werden die Arzneien jedoch mit oder nach einer Mahlzeit eingenommen, können die Serumspiegel wirkstoffgleicher Präparate stark variieren, sagte Professor Werner Weitschies vom Institut für Pharmazie in Greifswald. Ein weiteres Problem: Gerade alte und geistig behinderte Patienten seien bei einer Umstellung überfordert.

Die Epilepsie-Experten und Pharmakologen waren sich daher in drei Punkten einig: Bei Ersteinstellungen kann durchaus auf ein kostengünstiges Generikum eingestellt werden. Auch bei Patienten, die noch nicht anfallsfrei sind und bei denen die Therapie verbessert oder neu eingestellt werden muss, kann gewechselt werden. Auf keinen Fall sollte aber bei Patienten substituiert werden, die mit den bisherigen Präparaten anfallsfrei sind. Und erst recht nicht sollte ständig zwischen wirkstoffgleichen Präparten gewechselt werden, etwa weil es möglicherweise immer wieder neue Rabattverträge gibt.

So wird die Substitution vermieden

Am einfachsten lässt sich die Substitution durch ein Aut-idem-Kreuz vermeiden. Wenn sich Ärzte, etwa aus Angst vor Regressen, davor scheuen, gibt es auch noch eine andere Option, so Dr. Klaus G. Brauer vom Deutschen Apotheker Verlag. Schreibt der Arzt den Präparate-Namen auf das Rezept, macht aber kein Aut-idem-Kreuz, kann der Apotheker auch weiter das genannte Präparat aushändigen, und zwar dann, wenn er nach Paragraf 17 Absatz 5 der Apothekenbetriebsordnung gegen eine Substitution Bedenken hat. Diese, so Brauer, lassen sich bei Antikonvulsiva gut begründen.
(mut)

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