Forschung und Praxis, 27.03.2006

Alter ist nur ein Kriterium bei der Wahl der Parkinson-Mittel

Entscheidend sind auch Begleitumstände wie Multimorbidität oder kognitive Störungen

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind die Prinzipien der Therapie vom Lebensalter abhängig, eine Grenze wird beim 70. Lebensjahr gesetzt. Dies ist allerdings nur als Richtgröße aufzufassen, denn entscheidender als das numerische Alter sind Begleitumstände wie Multimorbidität, kognitive Störungen und psychiatrische Komplikationen wie Halluzinationen.

Lutz Lachenmayer

Professor Lutz Lachenmayer aus Hamburg: Wegen einer häufig eingeschränkten Nierenfunktion (zu geringe Trinkmenge) können renal ausgeschiedene Parkinsonmedikamente kumulieren. Das ist bei der Dosierung zu beachten. Foto: privat

Die Behandlung von Patienten mit idiopathischer Parkinsonkrankheit umfaßt mehrere Maßnahmen - hierzu zählen eine ausführliche und immer wieder aktuelle Beratung unter Einbeziehung des Lebenspartners und der Familie, nicht-medikamentöse Maßnahmen (Krankengymnastik, Logopädie, soziale Beratung) und eine stadiengerechte medikamentöse Therapie. Ein derart komplexer Behandlungsansatz ist bei älteren Patienten besonders wichtig, wenn kognitive Störungen und Multimorbidität vorliegen.

Eine medikamentöse Behandlung von Patienten mit Parkinson ist nur erforderlich, wenn die Krankheitsschwere zu einem subjektiven Leidensdruck führt und die Lebensqualität beeinträchtigt. Sofern noch keine dopaminergen Medikamente erforderlich sind (L-Dopa oder ein Dopaminagonist), kann man mit Amantadin oder einem MAO-B-Hemmer (Selegilin, Rasagilin) beginnen.

Nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie sind die Prinzipien der Therapie vom Lebensalter abhängig, eine Grenze wird beim 70. Lebensjahr gesetzt. Dies ist allerdings nur als Richtgröße aufzufassen, entscheidender als das numerische Alter sind die Begleitumstände (Multimorbidität, kognitive Störungen, psychiatrische Komplikationen wie Halluzinationen).

Man wird zum Beispiel einen 50jährigen multimorbiden Parkinsonpatienten mit Zeichen der Demenz wie einen alten Patienten behandeln, wohingegen man bei einem 80jährigen sonst gesunden Patienten die Regeln für junge Patienten anwenden darf. Bei jungen Patienten ist eine initiale Monotherapie mit einem Dopaminagonisten angezeigt, bei alten Patienten (mit Multimorbidität oder kognitiven Störungen) aber auf jeden Fall eine primäre Behandlung mit einem L-Dopa-Präparat (L-Dopa + peripherer Decarboxylasehemmer).

Atypische Parkinson-Syndrome
  • Multisystematrophie (MSA-P und MSA-C)
  • Progressive supranukleäre Parese (PSP)
  • Corticobasale Degeneration (CBD)
  • Diffuse Lewy-body-Demenz (DLB)
Quelle: Lachenmayer, Tabelle: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung
Bei diesen Krankheitsbildern liegt der therapeutische Schwerpunkt in der physikalischen Therapie.

Bei jeder Pharmakotherapie von alten Patienten sind aufgrund der bestehenden Multimorbidität mögliche Interaktionen mit anderen (internistischen) Medikamenten zu berücksichtigen. Wegen einer häufig eingeschränkten Nierenfunktion (zu geringe Trinkmenge) können renal ausgeschiedene Parkinsonmedikamente kumulieren, das ist bei der Dosierung zu beachten.

Bei einer eingeschränkten Compliance durch kognitive Störungen sollte ein eher einfaches Behandlungsschema bevorzugt werden, das die Tagesabläufe des Patienten ausreichend berücksichtigt.

Vorgehen bei motorischen und nicht-motorischen Komplikationen

Im Krankheitsverlauf eines Parkinson-Syndroms kann es zu verschiedenen motorischen und nicht-motorischen Komplikationen kommen (Tab. S. 24).

Es ist aber auch möglich, daß zunächst von einem idiopathischen Parkinson-Syndrom ausgegangen wird, sich dieses später aber als ein atypisches Parkinson-Syndrom herausstellt (Tab., s. oben). Man kann dies aber an zusätzlichen Warnsymptomen (sog. red flags, Tab., s. oben) erkennen.

Patienten mit atypischem Parkinson-Syndrom sprechen entweder überhaupt nicht auf L-Dopa an - z. B. bei progressiver Blickparese (PSP), die mit einer zunehmenden Erschlaffung der Augenmuskulatur einhergeht, oder bei corticobasaler Degeneration (CBD). Oder sie sprechen nur vorübergehend oder geringgradig auf L-Dopa an, zum Beispiel bei Multisystematrophie (MSA) oder bei Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLB).

Bei diesen Krankheitsbildern liegt der therapeutische Schwerpunkt nicht in der Pharmakotherapie, sondern in der physikalischen Therapie und in der ärztlichen Begleitung der Patienten und der Angehörigen.

Motorische Komplikationen

Warnsymptome (red flags), die gegen eine idiopathische Parkinson-Krankheit sprechen
  • Schnelle Progredienz
  • Frühzeitige Haltungsinstabilität mit Stürzen
  • Fehlendes oder schlechtes Ansprechen auf L-Dopa
  • Frühzeitige und ausgeprägte autonome Störungen
  • Cerebelläre Zeichen
  • Blickparese
  • Ausgeprägter Ante- oder Retrocollis
  • Frühzeitig Dysarthrie oder Dysphagie
  • Kognitive Störungen innerhalb des ersten Krankheitsjahres
  • Halluzinationen noch vor dopaminerger Therapie
Quelle: Lachenmayer, Tabelle: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung
Zusätzliche Warnsymptome, die dabei helfen, ein atypisches Parkinson-Syndrom von einem idiopathischen zu unterscheiden.

Akinetische Krise

Akinetische Zustände mit Unbeweglichkeit, Schluckstörung, oft auch Verwirrtheit und Halluzinationen entstehen durch Einnahmefehler, Absetzen der Medikation vor Operationen, durch schwere Begleiterkrankungen (Fieber, Exsikkose, Diarrhoe etc). Sie sind lebensbedrohlich und daher umgehend zu beheben. Voraussetzung ist eine gute internistische Basistherapie, Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution und ausreichende Ernährung. Nach wie vor wird Amantadin i. v. (etwa PK-Merz®) eingesetzt (2 - 3 x täglich je 200 mg über je 3 Stunden), möglichst in Verbindung mit L-Dopa über Magensonde (bisherige Dosis). Sehr effektiv ist die Applikation von Apomorphin per Pen (Apo-go®), hier hat es sich bewährt, zum Schutz vor dopaminergen Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit) Domperidon (3 x 10 mg, etwa Motilium®) zu verabreichen. Spezialisierte Zentren können Apomorphin auch in s. c.-Dauerinfusion geben.

Hypokinetische Fluktuationen

Unter einer Behandlung mit L-Dopa entstehen wearing-off-Fluktuationen, das heißt die Medikamentenwirkung läßt nach, wenn die dopaminergen Nervenendigungen so weit degeneriert sind, daß keine ausreichende Speicherfunktion mehr gegeben ist. In dieser Situation kann man die Intervalle zwischen den Dopa-Applikationen verkürzen oder eine zusätzliche COMT-Hemmung mit einer Tablette Entacapon (Comtess®) zu jeder Dopadosis beginnen. Der zweite verfügbare COMT-Hemmer Tolcapon (Tasmar®) sollte nur eingesetzt werden, wenn Entacapon nicht ausreichend wirksam ist; ein Monitoring der Leberenzyme ist dann vorgeschrieben. Eine weitere Möglichkeit ist eine Hemmung der Monoaminooxidase-B (MAO-B) durch Rasagilin mit einer Tablette Azilect® täglich (oder Selegilin (etwa Xylopar®); ist schwächer wirksam).

Um nächtliche Hypokinesen zu vermeiden, ist die Applikation eines Dopa-retard-Präparats vor dem Einschlafen sinnvoll. Um Interaktionen mit Aminosäuren aus proteinhaltiger Nahrung zu vermeiden, sollte L-Dopa grundsätzlich eine halbe Stunde vor oder eine Stunde nach dem Essen gegeben werden. Sofern keine Halluzinationen aus der Vorgeschichte bekannt sind, ist auch die zusätzliche Applikation eines Dopaminagonisten möglich. Bei älteren Patienten sind wegen des Psychoserisikos Dopaminagonisten mit nicht zu langer Halbwertszeit zu bevorzugen, zum Beispiel Ropinirol (Requip®) oder Pramipexol (Sifrol®).

Bei flüchtigen Blockaden des Gehens, meist an Engstellen, spricht man von freezing-Episoden. Wenn diese durch eine Optimierung der dopaminergen Medikation nicht gebessert werden können, muß auf ein krankengymnastisches Training mit Einsatz externer Stimuli zurückgegriffen werden.

Hyperkinetische Fluktuationen

Motorische und nicht-motorische Komplikationen bei Parkinson-Syndrom
Motorische Komplikationen
  • Akinetische Krise
  • Hypokinetische Fluktuationen
  • Hyperkinetische Fluktuationen
  • Schluckstörung
  • Stürze
Nicht-motorische Komplikationen
  • Orthostatische Hypotonie
  • Blasenentleerungsstörungen
  • Gastrointestinale Störungen
  • Schwitzen
  • Schlafstörungen
  • Depression
  • Demenz
  • Halluzinationen
Quelle: Lachenmayer, Tabelle: Forschung und Praxis / Ärzte Zeitung
Im Krankheitsverlauf eines Parkinson-Syndroms kann es zu verschiedenen motorischen und nicht-motorischen Komplikationen kommen.

Dyskinesien können im On (peak dose) bei guter Beweglichkeit auftreten, sie behindern dann meist wenig. Eine Dosisreduktion der dopaminergen Medikation kann zu Off-Zuständen - in denen der Patient erstarrt - führen und sollte vermieden werden.

Sinnvoll ist eine Glättung der Plasmaspiegel durch zusätzliche Applikation eines COMT-Hemmers oder eines Dopaminagonisten. Off-Dyskinesien und biphasische Dyskinesien erfordern eine Erhöhung der dopaminergen Dosis mit möglichst gleichmäßigen Plasmaspiegeln. Schmerzhafte Dystonien können durch lösliches L-Dopa oder Apomorphin s. c. vermindert werden.

Tremor

Grundlage der Behandlung von Patienten mit Tremor ist eine ausreichende dopaminerge Medikation, wobei ein deutlicher Tremor höhere Dosierungen als ein hypokinetisches Syndrom erfordert. Anticholinergika und Budipin (Parkinsan®) sollten bei alten Patienten mit kognitiven Störungen nicht eingesetzt werden, sind aber sonst bei Tremor gut geeignet. Manchmal ist ein zusätzlicher Betablocker (z. B. Propranolol bis 180 mg tgl.) hilfreich. Möglich ist auch ein Therapieversuch mit Clozapin.

Schluckstörung

Schwere Schluckstörungen sind entweder Teil einer akinetischen Krise oder Hinweis auf ein atypisches Parkinson-Syndrom oder eine Begleiterkrankung (z. B. Hirnstamminfarkt). In leichteren Fällen kann vor dem Trinken oder Essen eine Kombination aus L-Dopa und Benserazid (eine Tbl. etwa Madopar® LT täglich) gegeben werden oder ein Apomorphin-Bolus per PEN. Wesentlich ist ein Schlucktraining (Logopädie), in Einzelfällen auch Anlage einer PEG-Sonde.

Bei Patienten mit Schluckstörungen eignet sich auch der transdermal wirksame Dopaminagonist Rotigotin. Das Pflaster ist zwar bisher im Parkinson-Frühstadium zugelassen, wird aber in Studien auch bei fortgeschrittener Erkrankung geprüft.

Autonome Störungen

Orthostatische Hypotonie

Bei früh im Krankheitsverlauf auftretender orthostatischer Hypotonie muß eine Multisystematrophie erwogen werden. Bei Hypotonie unter dopaminerger Medikation ist die Verordnung von 3 x 10 bis 20 mg Domperidon sinnvoll. Wichtig sind eine ausreichende Trinkmenge (2 - 3 l / Tag), die Verordnung von Stützstrümpfen, salzreiche Ernährung und nächtliche Lagerung mit angehobenem Kopfteil (15 - 30°). Medikamentös haben sich 4 x 2,5 - 7,5 mg Midodrin (Gutron®) und 0,1 - 0,5 mg Fludrocortison (Astonin® H, Fludrocortison) bewährt.

Blasenentleerungsstörungen

Anticholinergika sollten bei Harnverhalt vermieden werden. Bei Urge-Inkontinenz ohne Restharn (Detrusorhyperaktivität) können 10 mg Oxybutynin (etwa Dridase®) zur Nacht oder 2 x 1-2 mg Tolterodin (Detrusitol®) eingesetzt werden. Eine Detrusorhypoaktivität ist meist medikamentös bedingt (Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva). In Einzelfällen sind 0,4 mg Tamsulosin (etwa Alna®, Omnic®) hilfreich.

Gastrointestinale Störungen

Bei Patienten mit störender Hypersalivation kann mit niedrig dosierten Anticholinergika (zum Beispiel 2 x 1 mg Biperiden (etwa Akineton®)) behandelt werden (cave kognitive Störung). Wirksam sind auch 2 x 50 mg Pirenzepin (etwa Gastrozepin®) oder Injektionen von Botulinumtoxin in jede Glandula parotis. Bei häufiger Obstipation sollte der Patient ausreichend trinken und sich ballaststoffreich ernähren. Medikamentös können 10 - 20 g Lactulose (etwa Bifiteral®) oder Macrogol (etwa Movicol®) eingesetzt werden.

Schlafstörungen

Schlafstörungen können auf nächtlichen Akinesen beruhen. Bei diesen Patienten ist ein Dopa-retard-Präparat vor dem Einschlafen sinnvoll. Es kann sich aber auch um ein Schlaf-Apnoe-Syndrom, ein Restless-Legs-Syndrom oder um nächtliche Halluzinationen handeln. Motorische Unruhe im Schlaf mit aggressivem Verhalten spricht für eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung. Man sollte Amantadin und Selegilin absetzen und gegebenenfalls 0,25 - 2 mg Clonazepam (etwa Rivotril®) verordnen.

Neuropsychiatrische Komplikationen

Depression

Eine begleitende Depression hat wesentlichen Einfluß auf die Lebensqualität des alten Parkinsonpatienten. Aufgrund der Gefahr von unerwünschten Wirkungen und Interaktionen sollte man bei alten Patienten mit Thymoleptika zurückhaltend sein und vor allem auf eine optimale dopaminerge Medikation und eine einfühlsame Beratung Wert legen.

Besondere Zurückhaltung ist bei trizyklischen Antidepressiva wegen anticholinerger unerwünschter Wirkungen und Psychoserisiko geboten. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (zum Beispiel Paroxetin, Sertralin) dürfen nicht zusammen mit MAO-Hemmern gegeben werden. Hier besteht die Gefahr eines serotonergen Syndroms mit Symptomen wie Unruhe, Agitiertheit, Übelkeit, Erbrechen oder Schwindel.

Demenz

Bei Auftreten einer Demenz vor oder im ersten Jahr nach Beginn der motorischen Symptome handelt es sich um eine Demenz mit Lewy-Körpern, bei späterer Manifestation spricht man von einer Parkinson-Demenz. In beiden Fällen kann der Cholinesterasehemmer Rivastigmin (Exelon®) in 1,5-mg-Schritten aufdosiert werden (3 - 12 mg).

Halluzinationen

Erste Maßnahme bei manifesten Halluzinationen oder ihrer Vorstufen (lebhafte Träume) ist eine optimale Flüssigkeits- und Elektrolytbilanz, die Behandlung bei fieberhaften Infekten und anderen internistischen Störungen. Danach werden provokative, d. h. auslösende Medikamente abgesetzt (Trizyklika, Hypnotika, Anticholinergika, Amantadin, Selegilin, Dopaminagonisten).

Der Patient erhält eine reine L-Dopa-Therapie in gerade ausreichender Dosierung, um eine genügende Beweglichkeit zu gewährleisten. Manchmal gelingt dies nur unter Einsatz eines atypischen Neuroleptikums wie Clozapin (etwa Leponex®, Elcrit®, 6,25 - 12,5 mg zur Nacht), ggf. Steigerung bis 100 mg (2/3 der Dosis zur Nacht, die Hälfte tagsüber) oder 25 - 50 mg Quetiapin (Seroquel®), ggf. Dosiserhöhung in 25-mg-Schritten bis 2 x 125 mg. Unter Clozapin sind wegen des Agranulozytoserisikos regelmäßige Blutbildkontrollen erforderlich.

FAZIT

Bei älteren Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom ist ein komplexer Behandlungsansatz wichtig, und dies in verstärktem Maße, wenn kognitive Störungen und Multimorbidität vorliegen.

Prof. Dr. Lutz Lachenmayer, Neurologische Abteilung, Asklepios Klinik Barmbek, Rübenkamp 220, 22291 Hamburg, Tel.: 040 / 6385-3687, Fax: 6385-2151, E-Mail: l.lachenmayer@asklepios.com

Praktisches Vorgehen bei alten Patienten mit Parkinson-Syndrom

  • Eine medikamentöse Therapie ist nur erforderlich, wenn die Lebensqualität der Patienten durch das Parkinson-Syndrom beeinträchtigt ist.
  • Therapiebeginn mit einem L-Dopa-Präparat, vorsichtig einschleichend (so wenig wie möglich, so viel wie nötig), zum Beispiel 3 x 62,5 mg). Grundsätzlich sollte L-Dopa nicht zusammen mit Proteinen eingenommen werden, also eine halbe Stunde vor oder eine Stunde nach dem Essen.
  • Im Verlauf der Erkrankung ist dann bei zunehmender Degeneration des dopaminergen Systems mit einer Verkürzung der Wirkdauer einer L-Dopa-Tablette zu rechnen, da die Speicherkapazität der Neurone abnimmt. Es kommt dann zu ersten Wirkungsfluktuationen (wearing-off). In dieser Situation sollte man die Einnahmeintervalle verkürzen (zum Beispiel statt 3 x 1 jetzt 5 x 1 L-Dopa) oder einen zusätzlichen COMT-Hemmer verordnen (zum Beispiel 1 Tbl. Entacapon) zu jeder Dopa-Applikation).

    Um die Anzahl der pro Tag eingenommenen Medikamente zu verringern, kann man auch auf Stalevo® zurückgreifen. Dabei handelt es sich um ein Kombinationspräparat aus L-Dopa + peripherem Decarboxylasehemmer + Entacapon. Anstelle einer COMT-Hemmung kann man auch mit der neuen Substanz Rasagilin die MAO-B hemmen (1 mg Rasagilin einmal täglich) und dadurch eine vergleichbare Verlängerung der On-Zeit erreichen wie mit Entacapon.

  • Im weiteren Verlauf wird man bei der bisher gewählten Medikation bleiben (L-Dopa + COMT-Hemmer Entacapon oder MAO-Hemmer (Rasagilin, Selegilin)) und bei zunehmender Verschlechterung der Motorik lediglich die Dosierung vorsichtig erhöhen.
  • Die letzten Krankheitsstadien bei Parkinson sind oft geprägt durch motorische und nicht-motorische Komplikationen, die spezielle Maßnahmen erforderlich machen. (Lachenmayer)

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