Ärzte Zeitung online, 18.02.2014

Merkwürdiger Appetit

Klosteine als MS-Ursache?

Auch das kann es geben: Der Appetit auf WC-Steine wurde einer MS-Patientin zum Verhängnis. Nachdem sie jahrelang fast täglich Spülsteine gekaut hatte, entwickelte sie zuerst eine MS, dann eine toxische Enzephalopathie. Ihre behandelnden Ärzte haben daraus eine Lehre gezogen.

Klosteine als MS-Ursache?

Ein gefundenes Fressen?

© beyond / Tips RF / dpa

DALLAS. Über guten Geschmack lässt sich bekanntlich streiten, aber dass es Menschen gibt, die ausgerechnet Toiletten-Spülsteine als Delikatesse schätzen, erscheint doch recht bizarr. Kein Wunder, dass die Ärzte einige Zeit benötigten, um die Ursache für die Gangschwierigkeiten, Sehprobleme und die bald einsetzende rapide neurologische Verschlechterung bei einer Patientin festzustellen.

Die Frau hatte sich in einer US-Klinik vorgestellt, nachdem sie zuvor drei Wochen lang unter starker Fatigue gelitten hatte. Sie klagte auch über schwächer werdende Beine: Bis vor kurzem habe sie zu Hause noch ohne fremde Hilfe gehen könne, dies war nun nicht mehr möglich.

Zudem hatte sie einen ichthyosiformen Ausschlag an diversen Körperstellen entwickelt, berichten US-Neurologen um Richard Hession aus Dallas (JAMA Neurol 2014; 71(2): 228-232). 

Die Neurologen gingen zunächst von einem MS-Schub aus, da bei der Patientin fünf Jahre zuvor eine MS diagnostiziert worden war. Die Diagnose war damals aufgrund eines Zufallsbefundes erfolgt: Nach einem Autounfall hatten die Ärzte im MRT verdächtige Hirnläsionen entdeckt, im Liquor konnten sie oligoklonale Banden nachweisen.

Zu diesem Zeitpunkt war die Frau neurologisch nicht auffällig, entwickelte nach dem Unfall aber bald Sehstörungen, Beinparästhesien, einen Opsoklonus und Probleme mit dem Kurzzeitgedächtnis. Es wurde eine Interferon-beta-Therapie initiiert, auf die sie nicht ausreichend ansprach. Als sich die MS-Symptome verstärkten, erhielt sie insgesamt 31-mal Natalizumab.

Dass es auch unter dem monoklonalen Antikörper zu einer weiteren Verschlechterung gekommen war, machte die Neurologen um Hession nun stutzig. Sie fanden weder Antikörper gegen JC-Virus noch gegen HIV. Eine PML war demnach auszuschließen.

Den Ärzten fiel jedoch schon bald ein starker Geruch nach WC-Steinen auf. Die Patientin gab bei einer intensiven Befragung zu, seit etwa 15 Jahren regelmäßig an den Toilettenreinigern zu naschen, bevorzugt an solchen, die in den USA in Törtchenform angeboten werden.

Sie nahm fast täglich einen Bissen, kaute darauf herum und spuckte das Material nach einigen Sekunden wieder aus. Anschließend fühlte sie sich ruhiger. Offenbar halfen die gekauten Spülsteine, ihre Ängste zu lindern.

Im Blut der Patientin konnten Hession und Mitarbeiter den Wirkstoff Paradichlorbenzol (PDCB) in der beachtlichen Konzentration von 18 mg/l nachweisen. PDCB ist einer der Hauptinhaltsstoffe von WC-Spülsteinen.

Löste PDCB die MS aus?

Die weitere neurologische Untersuchung ergab eine bilaterale interne Ophthalmoplegie sowie einen Nystagmus auf allen Ebenen, diverse Reflexstörungen und eine massive kognitive Beeinträchtigung.

Im MRT zeigten sich neue Läsionen, im Liquor oligoklonale Banden. Die Ärzte sahen ihren Anfangsverdacht bestätigt und gingen von einem neuen MS-Schub aus. Zusätzlich bescheinigten sie der Frau eine PDCB-induzierte Enzephalopathie. 

Die Patientin wurde nach einer intravenösen Methylprednison-Behandlung entlassen, mit dem Rat, künftig auf Toilettensteine als Anxiolytikum zu verzichten. Als Ersatz verordneten die Ärzte ihr Fluoxetin. Nach zwei Wochen mussten sie die Frau aber erneut aufnehmen, ihr Zustand hatte sich dramatisch verschlechtert.

Sie war nun desorientiert, harn- und stuhlinkontinent, zudem ließ sich eine Aspirationspneumonie feststellen. Im MRT zeigte sich eine diffuse Hyperintensität der weißen Substanz. In den betroffenen Arealen reicherte sich jedoch kein Gadolinium an. Immerhin war die PDCB-Blutkonzentration um 90 Prozent gesunken.

Im Verlauf von etwa zwei Wochen schritt die Enzephalopathie weiter voran, die Patientin wurde stuporös und musste beatmet werden. Einige Wochen später kam sie in eine Pflegeeinrichtung.

Ihre Ärzte führten die rapide Verschlechterung auf die PDCB-Enzephalopathie zurück, da sich bei der zweiten Klinikaufnahme keine weiteren MS-typischen Hirnläsionen zeigten. Dass die Enzephalopathie trotz Absetzen der Toiletten-Spülsteine voranschritt, war für Hession und Mitarbeiter nicht ungewöhnlich.

Das Phänomen ist auch bei anderen Vergiftungen bekannt und wird als "Coasting" bezeichnet, was sich als "weitergleiten" oder im "Leerlauf fahren" übersetzen lässt.

Interessant ist jedoch die Wechselwirkung zwischen der chronischen PDCB-Vergiftung und der MS. Von Benzolverbindungen weiß man, dass sie zu einer demyelinisierenden Leukenzephalopathie führen können. Hatte der Toilettenstein-Konsum die MS daher begünstigt, verschlimmert oder sogar ausgelöst? Das wird sich wohl nicht mehr klären lassen.

Für Hession und Mitarbeiter ist aber eines zumindest klar geworden: Wenn es bei MS-Patienten trotz Therapie zu einer rapiden neurokognitiven Verschlechterung kommt, liegt das nicht unbedingt an der MS, hier lohnt es sich, genauer nach anderen Ursachen zu suchen. (mut)

[18.02.2014, 12:37:14]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
PDCB Lösungsmittelabusus und Multiple Sklerose - PICA vs.Pica Syndrom
Wenn Abkürzungen in die Diskussion eingebracht werden, sollten diese zumindest erläutert werden. Denn die Arteria inferior posterior cerebelli heißt im Klinikjargon auch PICA (engl. posterior inferior cerebellar artery). Der Verschluss dieser PICA bedeutet nach ICD-10-GM "G46.3" ein neurologisches Hirnstammsyndrom, auch Wallenberg- oder PICA-Syndrom genannt.

Im Psychiatrie-Jargon ist hier wohl das Pica-Syndrom (lat. pica: die Elster) gemeint. Nach ICD-10-GM "F50.8" eine eher seltene Essstörung, bei der Menschen Ungenießbares oder Ekelerregendes oral inhalieren, aufnehmen und/oder verspeisen. Vergleichbar dem Schnüffeln und/oder Inhalieren von Klebstoffen bzw. Lösungsmitteln mit euphorisierender oder sedierender Wirkung.

Bei der in der Ärzte Zeitung vom Autor Thomas Müller referierten JAMA-Publikation fehlt ein durchaus delikates Detail: Bereits im Titel ist von "Mottenkugeln" die Rede ["Multiple Sclerosis Disease Progression and Paradichlorobenzene - A Tale of Mothballs and Toilet Cleaner"]. Dass es in den USA Toilettensteine in "Törtchenform" gibt, hat wohl den irregeleiteten Appetit der Patientin mit Multipler Sklerose (MS) angeregt und ihr Krankheitsbild hochdramatisch verschlechtert.

Eine umfassende Beurteilung des arbeitsmedizinischen Gefahrstoffs Paradichlorobenzol PDCB (Paradichlorobenzene, 1-4-dichlorbenzol oder p-Dichlorbenzol) findet sich unter
http://abekra.de/Berufskrankheiten/Risikobereiche_Risikostoffe%20allgemein/begruend_900/900-1-4-dichlorbenzol.pdf
„Akute Symptome nach Inhalation [von PDCB] bestanden in Schleimhautreizung, Atemnot, Anämie, Müdigkeit, Anschwellen von Gliedmaßen, Ödemen in den Füßen, Kreislaufprobleme, Herzversagen, Hepatitis, Methämoglobinämie und Ekchymosen (Henschler, 1991). Eine progressive chronische Enzephalopathie fand sich in zwei Personen nach extrem hoher inhalativer Exposition gegenüber Mottenkugeln (Miyai et al., 1988; Reygagne, 1992). Orale Aufnahme von p-DCB führt zu Schwindel, Erbrechen, Krämpfen, Müdigkeit, Anorexie, Bewusstseinstrübung, Anämie, Cyanose, Ödemen in den Füßen und veränderter Hautpigmentierung (Henschler, 1991). Verschlucken von Mottenkugeln (20-30 g/w) über 2,5 Jahre führte bei einer Einzelperson zur Hautpigmentierung und zu neurologischen Symptomen nach Expositionsende…“

Den ältesten Hinweis auf die toxikologische Gefährlichkeit von PCDB fand ich bei Waligren, K., 1953: „Chronische Vergiftungen bei der Herstellung von Mottenmitteln, die größtenteils aus Paradichlorbenzol bestehen“, Zentralblatt für Arbeitsmedizin und Arbeitsschutz, 3, 1953, 14-15. Da wird es doch Zeit, sich von seinen Toilettensteinen, Mottenkugeln und diversen Duftsteinen mit gefährlichem PDCB zu trennen und eher für Frischluft zu sorgen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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[18.02.2014, 07:29:06]
Dr. Franz-Josef Wittstamm 
Appetit auf "Dreck"
Scheint mehr doch eher ein PICA-Syndrom zu sein.

Der psychiatrische Aspekt wird zu wenig beachtet. zum Beitrag »

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