Ärzte Zeitung, 09.05.2016

Exzessmortalität

Warum Schizophrenie tödlich sein kann

Es sind die Klassiker Herzinfarkt, Schlaganfall und Lungenkrebs, an denen auch die meisten Schizophreniekranken sterben - allerdings Jahrzehnte zu früh. Offenbar werden somatische Probleme psychisch Kranker zu wenig ernst genommen.

Ein Leitartikel von Thomas Müller

Warum Schizophrenie tödlich sein kann

Schizophrenie-Patienten sind sich häufig körperlicher Symptome wenig bewusst.

© lassedesignen / fotolia.com

NEU-ISENBURG. Noch immer hält sich hartnäckig die Vorstellung, dass eine psychische Krankheit für die Betroffenen zwar furchtbar, aber nicht lebensbedrohlich ist - zumindest dann nicht, wenn ein Suizid verhindert werden kann.

Doch diese Vorstellung ist falsch: Eine schwere psychische Störung kann den Körper derart in Mitleidenschaft ziehen, dass sich die Lebenserwartung um mehrere Jahrzehnte verkürzt. Nach einer kürzlich veröffentlichten US-Untersuchung sterben Schizophreniekranke im Schnitt knapp 30 Jahre früher als psychisch Gesunde (JAMA Psychiatry 2015; online 28. Oktober).

Wie fast immer fehlen für Deutschland mangels Register vergleichbare Zahlen, doch Untersuchungen aus Skandinavien deuten auf einen ähnlichen Trend in Europa.

Oft ungesunder Lebensstil

Die Tatsache, dass Schizophreniekranke so viel früher sterben, ist jedoch nicht neu, ebenso wenig sind es die Ursachen. Zum einen setzt der ungesunde Lebensstil vielen Patienten zu. Geht der Anteil der Raucher in den westlichen Industrieländern seit Jahren zurück, bleibt er bei psychisch Kranken konstant.

Rund zwei Drittel der Schizophreniekranken hängen am Glimmstängel, in der übrigen Bevölkerung rauchen weniger als ein Drittel. Die Patienten qualmen aber nicht nur häufiger, sondern auch stärker.

Das treibt die Rate für Krebserkrankungen in die Höhe - sie ist doppelt so hoch wie in der übrigen Bevölkerung, und Lungentumoren haben daran einen erheblichen Anteil. Die Sterberate für COPD ist sogar zehnfach erhöht, die für Pneumonien siebenfach - auch diese Übersterblichkeit lässt sich mit tabakgeschädigten Lungen erklären.

Prädisposition für Diabetes ?

Als größte Killer erweisen sich Herzkreislauferkrankungen - daran sterben etwa 35 Prozent aller Schizophreniekranken, die kardiovaskuläre Mortalität ist dabei vierfach höher als bei psychisch Gesunden gleichen Alters. Und hier wird die Interpretation schon schwieriger.

Zwar dürften auch Tabak, Bewegungsmangel und schlechte Ernährung ihren Anteil an der kardiovaskulären Exzessmortalität haben, doch damit allein lassen sich die großen Unterschiede kaum erklären.

In Studien wurde bereits im Prodromalstadium bei unbehandelten Patienten eine veränderte Insulinsensitivität beobachtet, was auf eine gewisse genetische Prädisposition für Diabetes und Herzkreislauferkrankungen deutet.

Psychiater vermuten aber noch ganz andere Gründe: Tumoren und kardiovaskuläre Probleme werden bei Schizophreniekranken später entdeckt.

"Zum einen sind sich die Patienten der Symptome weniger bewusst und gehen nicht zum Arzt. Zum anderen ist auch die Unterdiagnose vonseiten der Ärzte exorbitant", so der Psychiater Privatdozent Alkomiet Hasan von der LMU München zur "Ärzte Zeitung".

Hasan verweist auf eine Studie aus Skandinavien: Obwohl Patienten mit Schizophrenie vermehrt kardiovaskulär erkranken, erhalten sie viel seltener eine Herzkatheterdiagnostik als psychisch Gesunde.

Der Psychiater führt dies nicht allein darauf zurück, dass Schizophreniekranke weniger kooperativ sind; sie würden ihre somatischen Beschwerden häufig anders beschreiben, was Ärzten die Diagnose erschwert.

Hier mangele es oft an psychiatrischem Fachwissen, wohingegen die Psychiater oft mit den somatischen Problemen überfordert seien. Hasan nennt etwa die Therapie mit Antipsychotika: Nehmen die Patienten darunter stark zu, sollten Ärzte das Präparat wechseln, das geschehe aber viel zu selten.

Kaum Präventionsangebote

Die meisten Schizophreniekranken sterben also zu früh, weil sie aus vermeidbaren Gründen häufiger organische Erkrankungen bekommen. Die Exzessmortalität - sie ließe sich weitgehend verhindern. Dies ist insofern tragisch, als bisher wenig getan wurde, um das Sterberisiko der Betroffenen auf ein normales Maß zu senken.

Es wird also Zeit, das Problem anzugehen.Hilfreich wäre zunächst einmal mehr Aufmerksamkeit für die somatischen Probleme psychisch Kranker - die Schizophrenietherapie muss mehr beinhalten als nur Antipsychotika.

Regelmäßige kardiometabolische Untersuchungen, speziell zugeschnittene Ernährungsberatung und Sportangebote, all das könnte die Lebenserwartung erhöhen. Selbst die Rauchentwöhnung klappt bei vielen psychisch Kranken, wie, ist in der aktuellen S3-Leitlinie zu Tabakabhängigkeit nachzulesen.

Die Realität sieht jedoch anders aus: Spezielle Präventionsangebote gibt es fast nur in Kliniken, außerhalb sind die Patienten oft auf sich allein gestellt. Dort müssen sie meist schon froh sein, wenn sie einmal im Quartal einen Psychiater sehen.

"Wenn wir Medizinstudenten über die hohe Sterblichkeit bei Schizophrenie informieren, geht oft ein Raunen durch den Saal", berichtet Hasan. Die wenigsten hätten davon je gehört.

"Man muss sich also fragen, warum die Schizophrenie so wenig Aufmerksamkeit vonseiten der Politik und Gesellschaft bekommt. Das hat mit dem Stigma der Erkrankung zu tun."

Es wäre folglich viel erreicht, wenn Psychiater eines Tages ihre Studenten nicht mehr mit der extremen Exzess-Mortalität bei Schizophrenie erschrecken müssten.

[09.05.2016, 16:46:24]
Dr. Rolf Herzog 
Neuroleptika
Mich würde interessieren, ob diese Studie interessenfrei durchgeführt wurde, da kein einziger Hinweis erfolgt auf unerwünschte Wirkungen der langfristigen Medikation mit Neuroleptika. zum Beitrag »
[09.05.2016, 10:00:56]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
Manchmal kann ich es nicht mehr hören'!
Die Studie mit dem Titel "Premature Mortality Among Adults With Schizophrenia in the United States" von M. Olfson et al. in JAMA Psychiatry. 2015;72(12):1172-1181. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.1737
belegt eindeutig eine Exzessmortalität bei US-amerikanischen Schizophrenie-Patientinnen und -Patienten.

Aber es war und ist eine retrospektive Longitudinalstudie mit Schizophrenie-Kranken aus dem öffentlichen MEDICAID-Programm von 2001-2007 [" We identified a national retrospective longitudinal cohort of patients with schizophrenia 20 to 64 years old in the Medicaid program (January 1, 2001, to December 31, 2007). The cohort included 1?138?853 individuals, 4?807?121 years of follow-up, and 74?003 deaths, of which 65?553 had a known cause"].

Und damit fängt die US-spezifische Problematik an: Diese Hoch-Risiko-Population hatte ohne OBAMACARE bisher keinen regulären Krankenversicherungsschutz, bleibt ohne Chance auf Teilhabe am sozialen, kulturellen und wirtschaftlichen Leben der USA, wird ausgegrenzt und ist i. d. R. ohne Chancen auf dem "ersten Arbeitsmarkt". Von einem 2. oder 3. Arbeitsmarkt z. B. mit beschützenden Werkstätten wie in Deutschland oder Förderprogrammen der Bundesagentur für Arbeit bzw. ARGE kann man in den USA gar nicht sprechen.

Dann kommen Schizophrenie-spezifisch hinzu:
- Teilhabeeinschränkung
- Kommunikationserschwernis
- Beziehungsproblematik
- sozialer Abstieg
- Armut
- psychosoziale Deprivation
- Bewegungsmangel
- Motivationsverlust
- Vereinsamung
- Risikoverhalten
- Ernährungsmangel/Fehlernährung
- fehlendes Gesundheitsbewusstsein
- Alkohol-/Zigaretten-Konsum
- Medikamenten-/Psychopharmaka-Anwendungen
- kardiovaskuläre und metabolische Medikations-Nebenwirkungen, -Risiken und -Wechselwirkungen
etc.

Ungesunder Lebensstil bleibt im Gegensatz zu vielen anderen Patientengruppen (Herzsport, Diabetikerschulung) bei den psychisch Kranken konstant verbreitet. Tabakkonsum, Bewegungsmangel und schlechte Ernährung haben ihren Anteil an der kardiovaskulären Exzessmortalität.

Doch damit allein werden die großen Unterschiede nicht erklärt. Eine veränderte Insulinsensitivität, eine epi-genetische Prädisposition für Diabetes und Herzkreislauferkrankungen sind bekannt. Fehlende Bereitschaft zur Vorsorge, eingeschränkte und/oder gestörte Selbstwahrnehmung, Ausblendung von Frühsymptomen bzw. frühen Warnsignalen sind eher Krankheits-immanent.

Was in diesem Zusammenhang fatal ist, ausgerechnet und weitgehend ausschließlich die behandelnden Ärztinnen und Ärzte nicht nur für die larvierte Symptomatik der Schizophrenie-Patienten, sondern auch für ihre schlechte bio-psycho-soziale Wahrnehmung, ihre Deprivation und damit erhöhte Morbidität bzw. Mortalität verantwortlich machen und in Haftung nehmen zu wollen.

Die Feststellung: "Die meisten Schizophreniekranken sterben also zu früh, weil sie aus vermeidbaren Gründen häufiger organische Erkrankungen bekommen. Die Exzessmortalität - sie ließe sich weitgehend verhindern. Dies ist insofern tragisch, als bisher wenig getan wurde, um das Sterberisiko der Betroffenen auf ein normales Maß zu senken" ist eine Aufforderung an die gesamte Gesellschaft, m e h r Mittel und Ressourcen für die behandelnden Ärzte zur Verfügung zu stellen.

Das Problem kann nur durch m e h r Zeit, Raum und Honorarmittel angegangen werden. "Hilfreich wäre zunächst einmal mehr Aufmerksamkeit für die somatischen Probleme psychisch Kranker - die Schizophrenie-Therapie muss mehr beinhalten als nur Antipsychotika" ist eine allzu berechtigte Aufforderung, dass alle Beteiligten weit über ihren Tellerrand hinausschauen müssen.

„Regelmäßige kardiometabolische Untersuchungen, speziell zugeschnittene Ernährungsberatung und Sportangebote, all das könnte die Lebenserwartung erhöhen. Selbst die Rauchentwöhnung klappt bei vielen psychisch Kranken, wie, ist in der aktuellen S3-Leitlinie zu Tabakabhängigkeit nachzulesen.“ Diese Dinge sind jedoch im allgemeinen Budget der GKV-Kassen und bei gedeckelter Gesamtvergütung für Vertragsärzte gesundheits-, krankheits-, und ordnungspolitisch gar nicht vorgesehen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
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