Opioide lindern starke Schmerzen durch Post-Zoster-Neuralgie

• Die aktuelle Situation

Eine 64jährige Rentnerin klagt nach einer Herpes-zoster-Infektion über zunehmende Schmerzen, die sich mit NSAR und Opioiden der WHO-Stufe 2 nicht ausreichend lindern lassen. Sie wird daraufhin in meine Praxis überwiesen.

Bei der Erst-Untersuchung sind im Bereich des gut abgeheilten Herpes zoster (oberer Rücken, Brust und Innenseite des rechten Oberarms) brennende, stechende, stärkste Schmerzen bei leichten Berührungen oder Bewegung des Arms auffällig. Die Schmerzintensität wird von der Patientin auf einer visuellen Analogskala von 0-10 (VAS) mit 10 (=stärkster vorstellbarer Schmerz) bewertet.

Aufgrund der Schmerzen wird der rechte Arm nicht mehr benutzt. Die Patientin kann kaum noch schlafen. Infolge der seit Wochen anhaltenden stärksten Schmerzsymptomatik zeigt die Patientin zudem Zeichen einer reaktiven Depression (bestätigt mit der allgemeinen Depressions-Skala).

• Was ist bisher passiert?

Die Frau - ohne sonstige besonderes Auffälligkeiten in der Anamnese - berichtet, daß sie während einer Urlaubsreise in den Süden eine plötzliche Rötung und Bläschenbildung am Rücken bemerkt habe. Am nächsten Morgen traten starke Schmerzen auf an Rücken, Brust und Oberarm rechts auf. Diese Stellen sind zudem mit Bläschen übersät. Mitreisende Ärzte stellten die Diagnose Herpes zoster und leiteten eine lokale und systemische Therapie mit Aciclovir ein. Während der restlichen zehn Tage des Urlaubs wurde keine analgetische Medikation angewendet.

Wieder zu Hause fingen jedoch zunehmend Schmerzen im Bereich des gut abgeheilten Herpes zoster an.

Die von der Hausärztin dagegen verschriebenen Medikamente - Paracetamol (3 x 500 mg), Metamizol (3 x 25 Tropfen), Diclofenac (3 x 50 mg), Tramadol (3 x 100 mg) und Tilidin (4 x 20 Tropfen) - sowie eine zehnprozentige lokale Benzocain-Salbe brachten jedoch weder einzeln noch in Kombination während der kommenden fünf Wochen eine ausreichende Schmerzlinderung.

• Was ist nun zu tun?

Unter der Diagnose einer Post-Zoster-Neuralgie werden alle bisherigen Medikamente abgesetzt, da sie offensichtlich nicht ausreichend analgetisch wirken. Die Therapie wird mit retardiertem Oxycodon (Oxygesic®) in einer initialen Dosierung von 2 x 20 mg (in zwölfstündigem Abstand) ersetzt. Darunter bessert sich bereits innerhalb einer Stunde die Schmerzsymptomatik bis auf eine Stärke von VAS 2-4 (festgehalten im Schmerztagebuch). Zudem wird eine Leitungsanästhesie gemacht - gleich beim ersten Besuch und dann noch zweimal im wöchentlichen Abstand.

Auf diesem Niveau bleibt die Schmerzkontrolle allerdings nur jeweils für sieben bis acht Stunden, dann nehmen die Beschwerden wieder bis auf VAS 7-8 zu. Die Dosierung wird daher auf 2 x 40 mg erhöht. Dadurch wird eine gute Schmerzlinderung (VAS 2 bis 3) über zwölf Stunden nach jeder Anwendung erreicht. Eine vorgeschlagene Obstipationsprophylaxe ist selbst unter der hohen Dosis bei der Patientin nicht nötig.

Nach sechs Wochen wird eine Halbierung der Tagesdosis erfolgreich versucht, ohne daß ein Verlust an Wirksamkeit auftritt (VAS 2). Die Patientin ist mit der Therapie sehr zufrieden, sie kann ihren Arm wieder uneingeschränkt bewegen und ist in ihren Aktivitäten nicht mehr behindert. Auch die reaktive Depression ist kaum mehr zu bemerken.

Wenige Wochen später erfolgt auf Bitten der Patientin ein Auslaßversuch. Dieser schlägt zwar fehl, da wieder starke Schmerzen auftreten (VAS 7-8). Aber in der Folgezeit kann die Dosis auf 2 x 10 mg Oxycodon reduziert werden. Mit dieser Dauermedikation wird stabil eine sehr gute Schmerzkontrolle erreicht (VAS 2).