Ärzte Zeitung, 30.03.2004

Bei neuropathischem Schmerz ist meist Kombitherapie nötig

Erste Wahl sind trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide / Bei einem Drittel der Patienten lindert erst Dreier-Kombination effizient

FRANKFURT AM MAIN (mar). Bei neuropathischem Schmerz gehören außer trizyklischen Antidepressiva und Antikonvulsiva auch Opioide zur Therapie der ersten Wahl. Da dieser Schmerz oft chronisch wird, ist eine frühzeitige und effiziente Arzneitherapie - meist eine Kombitherapie - wichtig, wie Dr. Thomas Nolte beim Deutschen Schmerztag in Frankfurt am Main betont hat.

Neuropathische Schmerzen entstehen nach Schädigung peripherer oder zentraler schmerzleitender und schmerzverarbeitender Strukturen. Betroffen sind nach Angaben des Schmerztherapeuten aus Wiesbaden

  • etwa ein Fünftel aller Patienten, die sich einer Operation unterziehen mußten,
  • 60 bis 80 Prozent der Patienten nach Amputationen (Phantomschmerzen),
  • mehr als die Hälfte der über 60jährigen nach einem Herpes zoster (Postherpetische Neuralgie) und
  • etwa ein Drittel der Diabetiker (diabetische Polyneuropathie).

Patienten mit neuropathischen Schmerzen klagen über brennenden Dauerschmerz, einschießende Schmerzattacken oder sogenannte evozierte Schmerzen. Zu den evozierten Schmerzen gehört zum Beispiel die Berührungsallodynie, bei der eine leichte Berührung heftigen Schmerz auslöst.

Häufige Begleitsymptome sind Schlafstörungen, Angststörungen, Depressionen und Gewichtsverlust. Charakteristisch ist außerdem, daß die Symptomatik keine Rückschlüsse auf die Ursache erlaubt, was die Diagnose erschwert. Daher sind eine ausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung erforderlich, sagte Nolte bei einem Symposium, zu dem das Unternehmen Mundipharma eingeladen hatte.

Da bei neuropathischen Schmerzen ein hohes Chronifizierungsrisiko besteht, hängt die Prognose der Patienten von einer frühzeitigen effizienten Schmerztherapie ab. Aufgrund der heterogenen Schmerzsymptomatik (Intensität, Dauer, Charakter), der verschiedenen Begleitsymptome und der unterschiedlichen Grunderkrankungen gibt es keine Standardtherapie. Die Behandlung hänge vom individuellen Krankheitsbild ab, so Nolte.

Als First-Line-Therapie - als Mono- oder gleich als Kombinationstherapie - angewendet werden Antidepressiva, Antikonvulsiva sowie mittelstark oder stark wirksame Opioide (WHO-Stufe II oder III), zum Beispiel Oxycodon (Oxygesic®). Bei Bedarf zusätzlich oder als Second-Line-Therapie kommen zum Beispiel Lokalanästhetika wie Lidocain (topisch, intravenös), topisches Capsaicin oder NMDA-Antagonisten in Frage.

Den Erfahrungen Noltes zufolge benötigen die meisten Patienten mit neuropathischen Schmerzen eine Kombinationstherapie. Die Auswertung der Patientendaten seiner eigenen Praxis aus dem vierten Quartal 2003 habe ergeben, daß sich die Schmerzen nur bei 43 Prozent mit einer Monotherapie (hierbei überwiegend Opioide) lindern ließen.

25 Prozent kamen mit einer Zweifachkombination aus (zu 60 Prozent Opioid plus Antidepressivum, zu 26 Prozent Opioid plus Antikonvulsivum). Etwa ein Drittel der Patienten benötigt mindestens drei Medikamente zur adäquaten Schmerzlinderung.

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