Ärzte Zeitung, 10.12.2004

Gerade bei Älteren ist Coxib-Therapie vorteilhaft

Wie steht‘s mit der Sicherheit von NSAR und Coxiben? / Fragen bei der Telefonaktion der "Ärzte Zeitung"

NEU-ISENBURG (Rö). Viel Arbeit gab es für die vier Schmerzexperten bei der Telefon-Aktion der "Ärzte Zeitung", die vom Unternehmen Pfizer unterstützt worden ist. Was ist zum kardiovaskulären Risiko klassischer NSAR bekannt? Kann man Coxibe auch für alte Menschen verordnen? Was ist zu tun bei Gonarthrose? Darum geht es beim ersten Teil der Experten-Antworten.

Ein Kollege aus München fragt: Was ist zum kardiovaskulären Risiko von NSAR bekannt?

Professor Jürgen C. Frölich von der Medizinischen Hochschule Hannover: Das kardiovaskuläre Risiko von klassischen NSAR ist mangelhaft untersucht. Fotos(4): do
Dr. Gerhard Müller-Schwefe: Bei oraler Opioid-Einstellung ist eine präzisere Dosisanpassung entsprechend Wirkung und Nebenwirkung möglich.
Dr. Diethard Sturm: Bei schwerwiegendem arthrotischem Knorpelverlust ist eine Behandlung mit einem NSAR sicher nicht sinnvoll.
Privatdozent Michael Andreas Überall: Klassische nicht-steroidale Antirheumatika bedeuten bei älteren Patienten ein erhöhtes Risiko.

Professor Jürgen C. Frölich: Das ist mangelhaft untersucht, aber im Zusammenhang mit den großen Untersuchungen und Vergleichsuntersuchungen an großen Kollektiven hat man festgestellt, daß zum Beispiel Indometacin ein signifikantes Infarktrisiko mit sich bringt. Dies geht hervor aus der Studie von Graham et al, Pharmacoepidemiology and Drug Safety, Heft 13, 2004, Seite 287.

Ein 74jähriger Kollege ruft für sich und für seine Ehefrau an. Beide leiden unter Spinalkanalstenose. Die maximale Gehendstrecke besteht 20 bis 50 m, es kommt dann zu Brennen, Kribbeln und einschießenden Schmerzen in beiden Beinen. Daneben leidet die Ehefrau unter Coxarthrose, die operativ therapiert werden soll. Ihre Medikation besteht aus Gabapentin zweimal 600 mg, für den Kollegen selbst auch. Der Versuch mit Durogesic® zu therapieren scheiterte an hohen Nebenwirkungen (Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, Benommenheit).

Dr. Gerhard Müller-Schwefe: Die Therapieempfehlung für die geplante Operation an der Hüfte lautet ausreichende perioperative Schmerztherapie. Hier ist der Einsatz von selektiven Cox-2-Hemmer wie Valdecoxib (Bextra®) durchaus sinnvoll, vorausgesetzt der Blutverlust ist nicht extrem hoch. Die Therapie wegen der Spinalkanalstenose mit typischen neuropatischen Schmerzen sollte vorzugsweise mit Pregabalin (Lyrica®) erfolgen. Hier würde ich unmittelbar von zweimal 600 mg Gabapentin auf zweimal 150 mg Pregabalin umsetzen und nach Verträglichkeit die Dosis steigern im Abstand von Zweitagesschritten, wenn die Nebenwirkung (allenfalls Müdigkeit, etwas Benommenheit) dies zuläßt. Zudem ist es sinnvoll mit einem oralen Opioid einschleichend zu therapieren, Oxygesic® 5 mg zweimal täglich unter adäquater Begleitmedikation mit Metoclopramid, wenn hiermit keine ausreichende Antiemese möglich ist, mit Haloperidol zwei- bis dreimal täglich 3 bis 5 Tropfen. Die Opioiddosis sollte wirkungsadaptiert gesteigert werden. Die orale Einstellung ist einer transdermalen vorzuziehen, da hier eine wesentlich präzisere Dosisadaptation entsprechend Wirkung und Nebenwirkung möglich ist.

Eine Kollegin aus Friedrichhafen, Allgemeinärztin, ruft in eigener Sache an. Sie hat Gonarthrose und fragt, welche Methoden der Behandlung für sie zweckdienlich seien. Die Beschwerden bestehen sowohl nach längerer Belastung als auch in Ruhe. Bei Belastung strahlen die Schmerzen dann in den Fuß und in den Oberschenkel aus.

Dr. Diethard Sturm: Bei dieser Problematik liegt möglicherweise ein schwerwiegender arthrotischer Knorpelverlust vor, bei dem nur noch operativ behandelt werden kann. Bei dieser Symptomatik ist eine Behandlung mit NSAR sicher nicht sinnvoll. Daneben ist aber auch Muskeltraining und Dehnung der verkürzten Muskulatur des Oberschenkels erforderlich. Für Akupunktur und Vitamin E liegen keine gesicherten Erkenntnisse vor, besonders beeinflussen beide nicht mehr einen fortgeschrittenen degenerativen Prozeß, so daß dem wenig Aussichten einzuräumen sind. Unabhängig von der notwendigen Operation sollten Muskeldehnung und -training gemacht werden, danach werden auch die postoperativen Beschwerden geringer sein und es wird eine raschere Wiederherstellung der Funktion erfolgen.

Ein Allgemeinarzt aus Norden fragt: Kann man Cox-2-Hemmer auch Menschen über 70 Jahren verschreiben?

Privatdozent Michael Andreas Überall: Grundsätzlich natürlich ja, besonders bei älteren Menschen überwiegen die Vorteile der schmerzlindernden Wirkung im Vergleich zu den möglichen Nebenwirkungen. Die klassischen nicht-steroidalen Anti-rheumatika stellen in jedem Fall ein höheres Sicherheitsrisiko für diese Patienten dar und sollten nur mit Vorsicht verwendet werden.

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