Ärzte Zeitung, 03.03.2010

Chronischen Schmerz überlisten statt betäuben

Nur mit Analgetika kommt man bei chronischen Schmerzen oft nicht weiter. Gelingt es, die Schmerzwahrnehmung und -interpretation der Patienten zu ändern, bringt das häufig mehr Erfolg. Und dazu darf man auch mal tief in die Trickkiste greifen.

Von Thomas Müller

Chronischen Schmerz überlisten statt betäuben

Bei Schmerzen kommt es auch auf die subjektive Wahrnehmung an - und die lässt sich ändern. © ill

Wenn wir denken, der Schmerz wird schon nicht so schlimm, empfinden wir ihn auch nicht als so schlimm, wenn wir uns jedoch auf den Schmerz fixieren und konzentrieren, tut es weit mehr weh, als eigentlich zu erwarten ist. Und wenn wir die Ursache kennen, dann ist der Schmerz oft auch nicht mehr so stark. Solche Phänomene sind wohl jedem bekannt, und gerade bei chronischen Schmerzen lassen sie sich hervorragend therapeutisch nutzen. "Sagen Sie einem Patienten, woher der Schmerz kommt, dann haben Sie das Therapieziel schon zur Hälfte erreicht", so Professor Frank Birklein vom Uniklinikum Mainz.

Der Schmerzexperte schätzt zudem, dass 30 bis 50 Prozent der analgetischen Wirkung einer Therapie durch den Placeboeffekt bedingt sind. Doch die Mechanismen, über die unsere Erwartungshaltung den Schmerz beeinflusst, sind mitunter sehr komplex. Unser Glaube, etwas tut nicht weh, kann den Schmerz dabei nicht nur ausblenden, er hat sogar neurophysiologische Konsequenzen: Er dämpft, ähnlich wie ein Analgetikum, tatsächlich die Weiterleitung von Schmerzreizen, und zwar schon im Rückenmark - das lässt sich per MRT beobachten.

Birklein nannte auf der Fortbildungsveranstaltung Neuro Update in Wiesbaden eine Arbeit von Hamburger Forschern (Science 5951, 2009, 404). Darin bekamen 15 junge Männer einen Hitzereiz am Arm. Zuvor wurde die Stelle mit einer Salbe eingerieben. Einem Teil der Männer erzählten die Prüfer, dies sei eine sehr wirksame neue Schmerzsalbe, dem anderen Teil erzählten sie die Wahrheit: dass die Salbe keinen Wirkstoff enthielt. Die Teilnehmer, die an eine analgetische Wirkung der Salbe glaubten, empfanden viel weniger Schmerzen - und, das ist das Überraschende - sie bildeten sich die Analgesie nicht nur ein. Per funktioneller MRT sahen die Forscher, wie bei diesen Teilnehmern die Aktivität im dorsalen Hinterhorn im Rückenmark heruntergefahren war, also dort, wo Schmerzen verarbeitet und ins Hirn geleitet werden. Über absteigende Fasern aus dem Gehirn wurde demnach die Schmerzwahrnehmung fast schon an der Quelle abgedreht. Wenn Ärzte also tatsächlich Analgetika verordnen, dann sollten sie immer auch deren starke Wirkung preisen - das hilft zusätzlich.

Manchmal kann man solche Mechanismen auch auf sehr unkonventionelle Weise nutzen. Birklein verwies etwa auf eine kontrollierte Studie bei 74 Patienten mit lumbalem Bandscheibenvorfall (J Neurol Neurosurg Psychiatry 80, 2009, 1044). Bei allen Patienten wurde eine Bandscheibe entfernt, 38 bekamen das Corpus Delicti gezeigt, der Rest nicht. Nach drei bis sechs Monaten war das Ergebnis der Operation bei denjenigen, die ihre Bandscheibe gesehen hatten, wesentlich besser als in der Kontrollgruppe: Beinschmerzen waren häufiger reduziert (bei 92 versus 80 Prozent), die Muskelschwäche öfter vermindert (bei 91 versus 56 Prozent), und - ganz entscheidend - es wurde der Analgetika-Bedarf stärker gesenkt (bei 92 versus 69 Prozent). Alle Unterschiede waren statistisch signifikant, daher sollte man den Patienten nach einer Mikrodiskektomie die Bandscheibe am besten mit nach Hause geben oder zumindest zeigen, empfahl Birklein.

Mit einem anderen Trick lassen sich chronische Arm- und Schulterschmerzen bei Schlaganfallpatienten mit komplex-regionalem Schmerzsyndrom (CRPS, Morbus Sudeck) buchstäblich wegzaubern. Für die Therapie ist vor allem einen Spiegel nötig. Darin werden Bewegungen der gesunden Extremität gespiegelt - es sieht so aus, als ob sich die gelähmte Extremität mitbewegt. Das Gehirn deutet nun Signale, die von der betroffenen Extremität als Schmerz fehlinterpretiert wurden, als Bewegung, und der Schmerz verschwindet. In einer kontrollierten Studie mit 24 Sudeck-Patienten mit Armparesen ließ sich durch 30 Minuten Training über vier Wochen der Schmerz drastisch senken, und zwar von anfangs über 60 Punkte auf weniger als 10 Punkte auf der 100 Punkte umfassenden VAS-Skala. Nach vier weiteren Wochen waren die Patienten praktisch schmerzfrei (NEJM 361, 2009, 634). Dagegen gab es in einer Kontrollgruppe mit abgedecktem Spiegel keine spürbaren Änderungen. "So einen Effekt kriegen Sie mit keiner Medikation hin", sagte Birklein.

Allerdings lassen sich auch Arzneien bei chronischen Schmerzen trickreich anwenden. So gibt es bei chronischem Rückenschmerz Hinweise auf eine gute Wirksamkeit des Antidepressivums Duloxetin. Bekanntlich haben Depressive oft unspezifische Schmerzen, andererseits haben Schmerzpatienten oft Ängste und Depressionen. Duloxetin wirkt in beide Richtungen - die Stimmungsaufhellung könnte dabei zusätzlich die Schmerzwahrnehmung drosseln.

Unklar ist dagegen noch immer die Wirkweise der Akupunktur. Studien hatten ihr schon bei verschiedenen Kopfschmerztypen eine gute Wirksamkeit bescheinigt, allerdings unabhängig davon, wo und wie genadelt wurde. Ähnliches ließ sich nun auch bei chronischem Rückenschmerz feststellen. Egal ob mit Akupunkturnadeln unter die Haut oder bloß mit Zahnstochern auf die Haut - die Schmerzen gingen in einer Studie mit knapp 640 Patienten signifikant stärker zurück als mit Physiotherapie oder Medikamenten - und der Effekt hielt noch Monate nach den Therapiesitzungen an (Arch Int Med 169, 2009, 858). Gerade der lange anhaltende Effekt lasse sich nur schwer als reine Placebowirkung deuten, so Birklein. Es gibt offenbar noch ein paar Tricks gegen Schmerzen, die bisher niemand so recht versteht.

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