Schmerzen

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Apotheker plus, 26.11.2010

 Dem Schmerz nicht das Feld überlassen!

Dem Schmerz nicht das Feld überlassen!

Hoher Leidensdruck, eine passive Versorgungserwartung gepaart mit der fatalistischen Einschätzung, selbst nichts gegen die Krankheit tun zu können - dies sind oft die besonderen Probleme von Patienten mit chronischen Schmerzen. Compliance ist hier eher das Ziel der Behandlung als das sie sich voraussetzen ließe.

Von Thomas Meißner

Schmerzpatienten "erleben sich häufig als von äußeren Variablen bestimmt. Die Verantwortung für den eigenen Körper wird abgegeben", sagt die Ärztin und Psychologin Professor Ingrid Gralow, Leiterin der Schmerzklinik am Uniklinikum Münster. Problematisch findet sie, wenn in der Öffentlichkeit der Eindruck erweckt werde, niemand müsse heute mehr Schmerzen leiden.

 Dem Schmerz nicht das Feld überlassen!

Chronische Schmerzen haben den Patienten im Griff. Die Erkenntnis, durch eigenes Verhalten den Spieß umdrehen zu können, ist oft nur sehr mühsam zurückzugewinnen, trägt aber zum Therapieerfolg viel bei.

© Jochen Tack / imago

Je nach Ursache der Schmerzen ist eine Linderung, aber keine Schmerzfreiheit realistisch. "Schmerz ist ein Warnzeichen und Analgetika sind keine Lifestyle-Medikamente, die alterskorrelierte Veränderungen auffangen können", so Gralow.

Es ist heute anerkannt, dass man chronifizierten Schmerzen mit komplexen Ursachen nur mittels einer multimodalen Behandlungsstrategie angemessen begegnen kann. Das beinhalte vor allem auch langfristige Verhaltensänderungen des Patienten. Doch dafür muss er motiviert werden. Gralow: "Das funktioniert nicht allein mit einer simplen Beratung." - Compliance sei eher das Ziel der Behandlung, nicht deren Voraussetzung.

Allerdings haben Schmerzpatienten zunächst einmal einen großen Beratungsbedarf. Sorgen und Ängste im Zusammenhang mit der Analgetika-Verordnung äußern viele Patienten nicht von sich aus. Und beim Arzt ist ihre Befangenheit erfahrungsgemäß größer als bei Vertretern anderer Heilberufe.

Multimodale Schmerztherapie

Chronischer Schmerz wird als komplexes biopsychosoziales Problem aufgefasst. Demzufolge sollen möglichst alle Aspekte der Erkrankung ins therapeutische Konzept eingebunden werden. Daran beteiligt sind je nach Ursache der Erkrankung der Haus- und verschiedene Fachärzte sowie Physiotherapeuten und Psychotherapeuten.

Sie stimmen ihre individuellen Maßnahmen miteinander und mit dem Patienten ab. Außer der Pharmako- und Physiotherapie, physikalischen sowie gegebenenfalls invasiven Behandlungen umfasst das Konzept die medizinische Trainingstherapie, Verhaltenstherapie und andere Psychotherapieverfahren, Entspannungsübungen oder etwa auch die Kunsttherapie bis hin zur Sozialberatung, etwa um wieder im Beruf Fuß fassen zu können.

Therapieziel ist es, die Mechanismen der Schmerzchronifizierung zu unterbrechen, die Wahrnehmung der Schmerzen und die Schmerzverarbeitung zu verändern sowie für den Einzelnen eine möglichst hohe Lebensqualität zu erreichen. Der trotz chronischer Schmerzen körperlich aktive Patient soll das typische Vermeidungsverhalten vieler Betroffener überwinden und wieder am gesellschaftlichen Leben teilnehmen.

Insofern zählen Apotheker in der interdisziplinären Gruppe der Betreuer eines chronischen Schmerzpatienten mit zu jenen, die besonders gut helfen können, Arznei-bezogene Probleme anzusprechen und darüber zu beraten.

Keine Angst vor Medikamenten!

Dazu gehören die Aufklärung und der Umgang mit unerwünschten Wirkungen von Analgetika, gerade zu Beginn etwa einer Opioidtherapie. Die Handhabung verschiedener Arzneiformen wie Granulat, Retardtabletten oder Schmerzpflaster können erläutert und Dosierungshilfen gegeben werden.

Günstig ist es, wenn der Schmerzpatient eine feste Ansprechpartnerin hat, die gegebenenfalls auch telefonisch in der Apotheke kontaktiert werden kann.

Die Apotheken-Software ermöglicht es, das Einverständnis des Kunden vorausgesetzt, Notizen zu besonderen Bedürfnissen zu speichern, sei es, dass Sehprobleme vorliegen und etwa Dosieranweisungen in besonders großer Schrift ausgegeben werden müssen oder dass es günstig ist, wenn Angehörige bei Beratungsgesprächen mit dabei sind.

"Wir händigen zwar genaue Titrationspläne aus, sind dann aber erstaunt, dass Patienten es dennoch oft falsch machen", betont auch Gralow. Sie findet es hilfreich, wenn in der Apotheke nachgehakt wird, ob die Dosierhinweise verstanden worden sind. Ganz wichtig sei es außerdem, potenzielle Interaktionen von Medikamenten zu bewerten.

"Die wissenschaftlichen Informationsquellen, die auch online verfügbar sind, reichen bei geriatrischen Patienten mit Polymedikation meist nicht aus."

Verschiedene Applikationsformen haben ebenfalls Einfluss auf die Compliance. Für geriatrische Patienten oder bei gestörter Feinmotorik sind Tropfen oder schwer aus dem Blister herauszulösende Tabletten denkbar ungeeignet. Gleiches gilt für das Teilen von Tabletten.

Bei Beratungsgesprächen mit alten Menschen muss darauf geachtet werden, dass deren Konzentration schnell nachlässt und lange Gespräche komplexen Inhalts ihren Zweck, nämlich genau zu informieren, schon allein deshalb verfehlen. Es kann nicht schaden, immer mal wieder während des Gesprächs nachzufragen, ob man sich verständlich ausgedrückt hat..

Chronische Schmerzen

Chronische Schmerzen sind Schmerzen, die innerhalb von drei bis sechs Monaten regelmäßig immer wieder auftreten oder aber permanent vorhanden sind und die den Patienten körperlich, psychisch sowie sozial beeinträchtigen, ohne dass sie durch übliche therapeutische Maßnahmen völlig beseitigt werden können.

Die häufigsten chronischen Schmerzen sind:

• chronische Rückenschmerzen
• chronische Kopfschmerzen (Migräne, Spannungskopfschmerzen, Clusterkopfschmerzen)
• Gelenk- und Muskelschmerzen (z. B. Arthrose, Fibromyalgie)
• Tumorschmerzen
• neuropathische Schmerzen

Vorbehalte gegen bestimmte Medikamente wie zum Beispiel Antidepressiva ("Ich bin doch nicht psychisch krank!"), die häufig bei chronischen Schmerzen mit verordnet werden, sollten im Gespräch ausgeräumt werden. Manche befürchten, damit werde ihre Persönlichkeit verändert oder sie haben Angst vor Abhängigkeit.

An dieser Stelle kann auf die vergleichsweise niedrigen Dosierungen hingewiesen werden sowie darauf, dass Antidepressiva schmerzleitende sowie Umschaltvorgänge im Zentralnervensystem blockieren.

Hinzu kommen stimmungsstabilisierende Effekte. Wichtig ist der Hinweis, dass die schmerzdämpfenden Wirkungen nicht sofort zu spüren sind, dafür jedoch - trotz vorsichtiger Eindosierung - unerwünschte Effekte vorübergehend in Kauf genommen werden müssen.

Seiltanz Dosierung

Die Abneigung gegen Medikamente ist gerade bei Älteren ausgeprägt. Schlechte Erfahrungen im Familien- und Bekanntenkreis verstärken die Tendenz, Analgetika entgegen ärztlicher Empfehlungen nur bei Bedarf einzunehmen. Dies betrifft einerseits zum Beispiel tumorbedingte Schmerzen, bei denen ein gleichmäßiger Wirkspiegel sinnvoll ist.

Die Einnahme bei Bedarf, zum Beispiel bei bestimmten Kopfschmerzformen, kann andererseits dazu führen, dass eine kritische Dosisgrenze überschritten und zusätzlich zum bestehenden Schmerzproblem ein medikamenteninduzierter Kopfschmerz provoziert wird.

80 Prozent der Medikamentenkopfschmerzen entstünden durch die Selbstmedikation mit OTC-Analgetika, warnt Gralow. Schmerzmittel, die sich Patienten ohne Absprache mit dem behandelnden Arzt beschaffen und einnehmen, lösen womöglich Nebenwirkungen aus, die dann zunächst auf die rezeptierte Medikation zurückgeführt werden.

Dies kann auch pflanzliche Präparate betreffen. Vermeiden lassen sich diese Dinge nur, wenn die Schmerztherapie auf der Grundlage gegenseitigen Vertrauens und Respekts konzipiert wird.

Der heute angestrebte patientenorientierte Behandlungsstil kann erfolgreich realisiert werden, wenn den Therapeuten bewusst ist, dass Schmerzpatienten verschiedene Phasen der Krankheitsverarbeitung durchmachen. Patienten, die ihr Problem als rein medizinisch begründet auffassen, glauben nicht, dass sie selbst etwas verändern können.

Psychologen sprechen von der "Phase der Absichtslosigkeit". Die Patienten hoffen, dass ein neues Medikament oder eine Operation die Schmerzen beseitigen wird. Wird diese Hoffnung enttäuscht, sind Patient wie Behandler gleichermaßen frustriert.

Denn nicht nur die Compliance und die Motivation des Patienten nehmen weiter ab. Im Arzt-Patienten-Gespräch entsteht eventuell sogar der Eindruck, der Patient leiste aktiv Widerstand gegen die Therapieempfehlungen.

Gelingt es, mit bestimmten Gesprächstechniken Verständnis dafür zu wecken, dass die chronischen Schmerzen nicht in der erhofften Weise beseitigt werden können und dass eigene Initiative und Ausdauer zum Behandlungserfolg führen, dann sind die Betroffenen auch bereit, über eigene Strategien zur Schmerzbewältigung nachzudenken; etwa über körperliche Bewegung, Entspannungstechniken oder veränderte Gewohnheiten im Alltag.

Pharmakologische Aspekte

International wird empfohlen, bei chronischen Schmerzen entsprechend der Ursachen eine mechanismenbasierte differenzierte Pharmakotherapie zu praktizieren. Das Therapieschema soll einfach, die Einnahmefrequenz von Analgetika möglichst klein sein. Denn mit zunehmender Frequenz sinkt die Compliance der Patienten. Bei Opioidbehandlung werden retardierte Präparate mit verzögerter Anflutungscharakteristik bevorzugt. Der langsame Anstieg des Plasmaspiegels vermeidet die euphorisierende Wirkung von Opioiden, die eine psychische Abhängigkeit fördern würde. Bei guter Compliance mit einer Langzeitopioidtherapie nach Tagesplan sinkt das Risiko von Fehldosierungen.

Bei alten Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte außerdem geprüft werden, ob statt Morphin nicht Oxycodon oder Hydromorphon bessere Alternativen sind.

Bei dieser Gesprächstechnik handelt es sich um die "motivierende Gesprächsführung", die man in Kursen erlernen kann und intensiv trainieren muss.

Der Patient soll selbst Antworten finden

Sie soll Patienten helfen, problematische Verhaltensweisen zu ändern, etwa sich mehr zu bewegen, Gewicht zu reduzieren, soziale Kontakte zu knüpfen, so Jörn Rau und Franz Petermann von der Universität Bremen. Dabei wird bewusst vermieden, den Patienten argumentativ "vom Besseren" zu überzeugen, Beweise für dieses oder jenes anzuführen.

Vielmehr werden Wahrnehmung und Bedürfnisse des Patienten in den Mittelpunkt gestellt, Diskrepanzen zwischen bestehenden Zielen und gegenwärtigem Verhalten offengelegt sowie Vor- und Nachteile bestimmter Umgangsweisen mit Schmerzen diskutiert. Der Patient selbst soll Lösungen suchen und finden, der Berater hält sich eher zurück.

Motivierende Gesprächsführung ist kein Trick, um Patienten zu etwas zu bringen, was sie eigentlich nicht wollen. Vielmehr geht man davon aus, dass Menschen nicht prinzipiell etwas dagegen haben, sich zu ändern, sondern ambivalent sind: Es gibt stets gute Gründe, ein Verhalten zu ändern und Gründe, dies dann doch nicht zu tun. Diese Entscheidungsbalance wird ausgelotet und versucht, sie in Richtung einer Veränderung zu leiten.

Die persönliche Überzeugung wird gestärkt, selbst sein Leiden beeinflussen zu können ("Selbstwirksamkeitserwartung"). Es gilt als wissenschaftlich belegt, dass Patienten mit großen Selbstwirksamkeitserwartungen eine bessere Compliance haben als Menschen, die mit einer fatalistischen Einstellung und passiven Erwartungshaltungen zum Arzt gehen.

Fibromyalgie-Patienten mit großer Selbstwirksamkeitserwartung zum Beispiel hätten vergleichsweise weniger Schmerzen und seien körperlich aktiver als andere, schreiben Rau und Petermann.

Die Überzeugung, grundsätzlich etwas verändern zu können, ist eine nicht zu unterschätzende Motivationsquelle. Und dies steigert spürbar das körperliche Leistungsniveau. Mancher Schmerzpatient, der etwa Nordic Walking betreibt, merkt dann rasch, welche Kondition er wieder erlangt hat und welche Strecken er nun zu bewältigen in der Lage ist.

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