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Ärzte Zeitung, 08.08.2016

Fibromyalgie

Auf dem Weg zur individualisierten Therapie

Für die Behandlung von Patienten mit Fibromyalgie gibt es aktualisierte Leitlinien. Eine Neuerung: Es gibt nun drei Patientengruppen – dies hat Bedeutung bei einer eventuellen Pharmakotherapie.

Von Wiebke Kathmann

Auf dem Weg zur individualisierten Therapie

Druckschmerzpunkte bei Fibromyalgie.

© Henrie / fotolia.com

LONDON. Die bisher gültige Leitlinie zur Behandlung bei Fibromyalgie fußte auf Evidenz bis 2005. Seitdem hat sich viel getan.

Dies hat zwar die Empfehlungen in der beim diesjährigen EULAR-Kongress in London vorgestellten neuen Leitlinie kaum verändert. Sie sind jetzt aber überwiegend Evidenz- und nicht mehr nur Eminenz-basiert (Ann Rheum Dis 2016; online 4. Juli).

Auch für die Fibromyalgie haben die Leitlinien-Autoren zwei übergeordnete Prinzipien formuliert.

- Das erste ist Eminenz-basiert und betont, dass eine optimale Behandlung eine frühe Diagnosestellung erfordert - eine Bedingung, die weiterhin eher selten erfüllt wird.

Zudem sollte Fibromyalgie als ein komplexes und heterogenes Krankheitsbild angesehen werden, das von einer veränderten Schmerzverarbeitung und anderen sekundären Aspekten geprägt ist.

Die Behandlung sollte in einem abgestuften Prozess erfolgen, so Professor Gary Mcfarlane vom Institute of Medical Sciences, University of Aberdeen, Großbritannien, in der Sitzung "EULAR Projects in Clinical Affairs".

Gemeinsame Entscheidung mit Patienten

- Als zweites übergeordnetes Therapieprinzip nennt die überarbeitete Leitlinie die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, wobei Nutzen und Risiken der Therapiebausteine gegeneinander abgewogen und die nicht-pharmakologischen und pharmakologischen Behandlungen in Kombination und durch ein multidisziplinäres Team erbracht werden sollen.

Sie sollen in einer gemeinsamen Entscheidung mit dem Patienten an dessen individuelle Schmerzintensität, Funktion, Depressionsneigung, Fatigue, Schlafstörungen und Komorbiditäten angepasst werden.

Mcfarlane betonte, dass die Therapie gemäß den Empfehlungen in der neuen Leitlinie mit nicht-pharmakologischen Interventionen begonnen werden soll, allen voran aeroben Übungen und Krafttraining.

Die Empfehlung für kognitive Therapie, bestimmte physikalische Therapien, Akupunktur, Hydrotherapie und meditative Bewegungstherapien wie Qiging, Yoga oder TaiChi sei weniger stark.

Drei Patientengruppen

Führen diese Maßnahmen nicht zum Erfolg, sollten individualisiert und an die Patientenbedürfnisse angepasste pharmakologische Therapien zum Einsatz kommen. Sie erhielten allerdings alle eine nur schwache Empfehlung. Drei Patientengruppen werden im Behandlungsalgorithmus unterschieden:

- Stehen schmerzbedingte Depression, Ängstlichkeit, Neigung zur Katastrophisierung oder übermäßig passives oder aktives Coping im Vordergrund, werden psychologische Therapien, vorwiegend in Form der kognitiven Therapie empfohlen, bei stark ausgeprägter Depression oder Angst auch eine psychopharmakologische Behandlung.

- Stehen dagegen starke Schmerzen und Schlafstörungen im Vordergrund, wird zur Pharmakotherapie geraten, bei starken Schmerzen eher zu Duloxetin, Pregabalin und Tramadol (eventuell in Kombination mit Paracetamol), bei starken Schlafstörungen zu niedrig dosiertem Amytriptilin, Cyclobenzaprin und Pregabalin zur Nacht.

- Hat der Patient dagegen schwere Funktionseinschränkungen und fehlt er häufig am Arbeitsplatz, wird eine multimodale Reha empfohlen.

[09.08.2016, 11:28:47]
Walther Kirschner 
Fibromyalgie - diagnostische Fragen, therapeutische Vielfalt
Definition und Diagnose der Fibromyalgie werfen nach wie vor Fragen auf. Reproduzierbarkeit ist oft nicht gegeben, eine Vielfalt von Phänomenen und Symptomatiken provoziert Fehldiagnosen und führt zu variablen Therapieoptionen, die oft einer systematischen Reproduzierbarkeit entbehren. Dies spiegeln bisherige Studien.

Im Rahmen des diesjährigen EULAR-Kongresses fordern zwar dortige Leitlinien u.a. eine frühe Diagnosestellung. Allerdings war dies weder früher noch aktuell in praxi erfüllbar. Das ist bekannt.

Wie von einem Autor gefordert, sollten Übungen und Krafttraining als nicht-pharmakologische Maßnahmen die Therapie einleiten. Angesichts der z.T. sehr unterschiedlichen physischen und psychischen Symptomatiken ist zu hinterfragen, auf welchen wissenschaftlichen Erkenntnissen diese Aussage basiert. Besteht etwa vordergründig eine ausgeprägte Depression oder eine Schlafproblematik, so sind primär oft andere Therapieoptionen relevant.

Empfehlungen, bei ausgeprägten Schmerzen und gfs. Schlafstörungen primär und ausschließlich psycho- und/oder neuro-pharmakologische Medikation (ergänzt durch Tramadol und Pregabalin) einzusetzen, ist grundsätzlich fraglich, zudem aus ärztlicher Erfahrung oftmals nicht zielführend. Daneben sind adverse pharmakogene Effekte für längere Applikation limitierend.

Im Rahmen vielfältiger z.T. sehr inhomogener Symptomatik sind Schmerzen und Funktionseinschränkungen häufig vorhanden. Hierzu werden multimodale Rehabehandlungen empfohlen. Aufgrund komplexer Therapieoptionen sollten hierbei schematisierte Vorgehensweisen kritisch gesehen werden, Patienten müssen bei diesen multiplen Behandlungsverfahren um so individueller beurteilt und behandelt werden, um unspezifische und wenig erfolgreiche Therapie-Outcomes zu vermeiden. Verzichten kann man auf diese Behandlungsmaßnahmen nicht.

Dr. Walther Kirschner
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