Die ablehnende Haltung der GKV gegenüber Cannabis

Zugegeben, der Einsatz von Cannabis als Medizin ist – auch unter Experten unverändert – umstritten. Einer überschaubaren Anzahl kontrollierter klinischer Studien steht eine unüberschaubare Anzahl an kasuistischen Erfolgsgeschichten bei Menschen mit unterschiedlichsten therapieschwierigen Krankheiten gegenüber. Entsprechend divergent waren (und sind) die Positionen der externen Evidenz und der individuellen Anwendungserfahrung. Die Befürworter setzen sich für eine Vereinfachung des medizinischen Einsatzes von Cannabis als Medizin ein. Mit den Gegnern – unter anderen angeführt durch die Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV) und den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) – lieferten sich die Befürworter lange Zeit einen taktischen Stellungskrieg, bei dem vor allem die Seite der GKV durch den trickreichen argumentativen Ausbau ihrer erstattungsverweigernden Positionen jahrelang den Einsatz von Cannabis als Medizin erfolgreich behinderte.

Die zu beklagenden Opfer dieser sinnlosen Grabenkämpfe waren (und sind!) die Betroffenen. Menschen mit schwerwiegenden Erkrankungen unterschiedlichster Ätiologien, denen die schulmedizinischen Konzepte und evidenzbasierten Leitlinienempfehlungen keine wirklich sinnvollen Behandlungsangebote mehr bieten konnten, bei denen aber durch den Einsatz von Cannabis als Medizin mitunter erstaunliche Verbesserungen von Beschwerdeintensität, funktioneller Alltagsbeeinträchtigungen und Lebensqualität erzielt wurden. Nicht bei Allen! Aber auch nicht bei wirklich Wenigen!

Karten neu gemischt

Neu gemischt wurden die Karten dann am 6. April 2017 mit einem wegweisenden Grundsatzurteil zum Eigenanbau von Cannabis für einen Patienten mit Multipler Sklerose durch den 3. Senat des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG 3 C 10.14) und die darauffolgende Gesetzesinitiative der großen Koalition zur Änderung betäubungsmittelrechtlicher und anderer Vorschriften (Bundestags-Drucksache 18/8965), die am 19. Januar 2017 einstimmig vom Deutschen Bundestag verabschiedet und am 9. März 2017 im Bundesgesetzblatt veröffentlicht wurde.

Als Folge dieses Gesetzes dürfen seitdem cannabishaltige Arzneimittel als Therapiealternative bei Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes zu Lasten der GKV eingesetzt werden, wenn eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung im Einzelfall entweder nicht zur Verfügung steht oder diese nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Arztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und darüber hinaus nach Einschätzung des Behandlers eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder die zugrundeliegende Symptome zu erwarten ist.

Bewusst (und nach intensivem Drängen der medizinischen Gutachter im Rahmen der begleitenden Anhörungen des Gesundheitsausschusses) hat der Gesetzgeber damit die Entscheidung über die Verordnung von Cannabis als Medizin (ohne jegliche Indikationsbeschränkung!) in die Hände der verordnenden Ärzte gelegt und den GKVen "nur in begründeten Ausnahmefällen" (hier stand insbesondere die Gefahr der missbräuchlichen Anwendung im Raum) die Möglichkeit für eine Ablehnung der Kostenübernahme eröffnet.

Restriktive Haltung der Kassen ist ärgerlich

Dass diese Ausnahmeregelung nun von den Kassen bzw. dem Medizinischen Dienst pervertiert und die Ablehnung der Kostenübernahme meist unter Verweis auf die unzureichende bzw. unzureichend belegte "Schwere der Erkrankung" bzw. das unvollständige Ausschöpfen aller in Deutschland theoretisch zur Verfügung stehenden (zugelassenen) Behandlungsalternativen als Regelfall exekutiert wird, ärgert!

Noch mehr ärgert, wenn dieselben Krankenversicherungen ihre restriktive Haltung sowohl mit der unzureichenden wissenschaftlichen Evidenz für Cannabis als Medizin und ihrer Verantwortung für die Beiträge ihrer Versicherten begründen, im selben Atemzug jedoch Kunden mit der Zusage der (teilweisen) Kostenübernahme für homöopathische Therapieangebote locken, deren Evidenz im Vergleich zu der von Cannabis allenfalls als "Hochpotenz" zu bezeichnen ist.

Letztlich boykottieren die Krankenkassen mit ihrer restriktiven Haltung auch die im Gesetz als obligate Voraussetzung für eine Kostenübernahme verankerte wissenschaftlichen Begleiterhebung, mit der nach einer Übergangsfrist von fünf Jahren eigentlich geklärt werden sollte, bei welchen Indikationen der Einsatz sinnvoll(er) ist und bei welchen (eher) nicht. Bereits die Tatsache, dass der Gesetzgeber darauf verzichtet hat einzelne Indikationen aufzulisten verdeutlicht, dass bis heute (mit Ausnahme der Zulassung der beiden cannabishaltigen Fertigarzneimittel für Spastik bei Multipler Sklerose und Chemotherapie-bedingte Übelkeit und Erbrechen) weitestgehend unbekannt ist, bei welchen Erkrankungen oder Symptomen Cannabis als Medizin indiziert ist. Jetzt diesen Evaluationsansatz durch ein extrem restriktives Genehmigungsverhalten formal zu boykottieren ist ein wissenschaftliches "no-go.

Traurig, aber letztlich leider vorhersehbar!

Privatdozent Dr. med Michael A. Überall ist Präsident der Deutschen Schmerzliga (DSL) e.V. und Vize-Präsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) e.V.