Ärzte Zeitung online, 13.02.2014

Rückenschmerz

EDV verhindert überflüssige MRT

Bei Rückenschmerz landen die Patienten noch immer zu häufig in der Röhre. Ein EDV-basiertes Diagnose-Tool kann helfen, fast jede dritte Bildgebung zu vermeiden - zumindest laut einer Studie.

EDV verhindert überflüssige MRT

Tut nicht immer Not bei Rückenschmerz: MRT.

© C. Pueschner / Zeitenspiegel

BOSTON. Glaubt man den Daten einer kanadischen Studie, die vor einem Jahr veröffentlicht wurde, dann ist jede zweite lumbale MRT aufgrund von Rückenschmerzen eigentlich überflüssig und entspricht nicht den Kriterien einer leitliniengerechten Diagnostik.

Solche Leitlinien raten in der Regel von einer Routineuntersuchung per MRT ab, nachdem es in großen Studien kaum eine Korrelation zwischen Schmerzen und MRT-Befunden gab. Entsprechend lässt sich auch der Therapieerfolg kaum verbessern, wenn man die Patienten in die Röhre schiebt, ganz im Gegenteil, häufig verstärkt eine aufwändige Diagnostik noch das Krankheitsempfinden.

Trotz entsprechender Empfehlungen nimmt in den USA die Zahl der lumbosakralen MRT beharrlich zu - ein Vergeudung wertvoller Ressourcen, argumentieren Wissenschaftler um Dr. Ivan Ip vom Zentrum für Evidenzbasierte Bildgebung der Harvard Medical School in Boston.

Rote Flaggen

Bei der Diagnostik und Therapieplanung kann ein Flaggenmodell hilfreich sein. Als "rote Flaggen" gelten Begleitsymptome und Vorerkrankungen, die auf eine spezifische Ursache und eine dringende Behandlung weisen. Sie können eine diagnostische Bildgebung bei Rückenschmerzpatienten rechtfertigen.

Zu den roten Flaggen zählen:

  • Tumorleiden in der Vorgeschichte
  • allgemeine Symptome wie Gewichtsverlust, rasche Ermüdbarkeit
  • starker nächtlicher Schmerz
  • kürzlich aufgetretenes Fieber, Schüttelfrost
  • bekannte bakterielle Infektion
  • Frakturen, Unfälle, Bagatelltraumata
  • straßenförmig in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen, oft verbunden mit Taubheitsgefühlen
  • zunehmende Lähmung, Sensibilitätsstörung der unteren Extremitäten

Quelle: Robert Koch-Institut (www.rki.de)

Das Team um Ip hat nun eine EDV-basierte Entscheidungshilfe für Klinikärzte entwickelt und in den Ablauf einer Klinik implementiert, die Überweisungen von etwa 1200 Ärzten erhält - hauptsächlich Allgemeinmedizinern (Am J Med 2014; online 10. Februar).

Sämtliche Überweisungen der Klinik werden über ein elektronisches System erfasst. Dabei geben die Überweiser wichtige Patientendaten und Krankheitssymptome an. Für die Studie wurde nun ein Programm zwischengeschaltet, das bei Patienten mit Rückenschmerz die Angaben auswertet und anschließend Vorschläge für eine leitliniengerechte Diagnostik macht.

Elektronisches System achtet auf "rote Flaggen"

Konnte das Programm in den Daten keine Warnsignale, "rote Flaggen", entdecken, die ein MRT rechtfertigten, dann empfahl es, auf die Bildgebung zu verzichten. Die Klinikärzte konnten die Empfehlung zwar ablehnen und trotzdem die Patienten zur MRT einbestellen, wurden dann aber sofort von einem erfahrenen Radiologen oder Internisten angerufen, dem sie ihre Entscheidung erläutern mussten.

Das Team um Ip schaute sich zunächst knapp zwei Jahre lang die MRT-Raten bei Rückenschmerz an, bevor sie die elektronische Entscheidungshilfe implementierten. In dieser Zeit suchten knapp 8500 Patienten wegen lumbaler Rückenschmerzen einen Allgemeinmediziner im Einzugsbereich der Klinik auf.

5,3 Prozent wurden zur MRT-Diagnostik überwiesen. In der Phase nach der Implementierung wurden 13.000 Arztbesuche aufgrund lumbaler Rückenschmerzen registriert. Von diesen erhielten aber nur noch 3,7 Prozent eine MRT - ein Rückgang um 30 Prozent. Unter Berücksichtigung einer Reihe von Faktoren wie Alter und Geschlecht ergab sich sogar ein Rückgang um ein Drittel.

Nun schaute das Team um Ip, wie sich im gleichen Zeitraum die MRT-Rate bei Rückenschmerz in anderen Regionen veränderte. Dazu werteten die Wissenschaftler Daten eines repräsentativen nationalen Survey aus.

Hierbei zeigten sich jedoch keine signifikanten Unterschiede, die MRT-Rate schwankte lediglich zwischen 5,3 und 5,6 Prozent. Die Studienautoren nehmen also an, dass der Rückgang bei der Bildgebung in der Studienklinik aufgrund der EDV-basierten Entscheidungshilfe erfolgte.

Zuvor hatten bereits andere Kliniken mit ähnlichen Systemen gute Erfahrungen gemacht, berichten Ip und Mitarbeiter, allerdings kam es dabei zu einem etwas geringeren Rückgang der MRT-Anwendungen bei der Rückenschmerzpatienten.

Ihre recht große Reduktion um ein Drittel erklären sich die Studienautoren um Ip vor allem durch die Kombination von EDV-basierten Entscheidungshilfen und einem persönlichen Gespräch, falls diese nicht berücksichtigt werden. (mut)

[13.02.2014, 14:04:47]
Dr. Robert Künzel 
An dem Programm hätte ich Interesse, wenn es graphisch gut gemacht ist....
....denn es ist sicher richtig, dass der Patient "Technik" will. Man kann aber durchaus mit einem "hochwissenschaftlichen" Befundausdruck (gerne auch bebildert mit WS-Bildchen) die durch die Apothekenrundschau verunsicherten Pat. davon überzeugen, das MRT zunächst einmal aussen vor zu lassen.
Die Heilpraktiker sind da schlauer, mir werden häufiger mal Befundausdrucke von EAV-Geräten präsentiert, die zur Beruhigung genauso wirksam sind wie ein MRT-Befund. zum Beitrag »
[13.02.2014, 13:26:42]
Dr. Richard Barabasch 
Wie fundiert recht Herr Kollege Schätzler hat
. . . zumal nicht merkwürdigerweise in einer Praxis mindestens ein Rötgengerät steht, nach dessen Nutzung ein VertragsärtIn dann bei in Augenschein-Nahme der BIlder erklärt (auch ohne Überweisung angenommen), dass dieser Rücken von +/- 45 Jahren dem eines Menschen von 80 Jahren entspricht und in einem zugehörigen Arztbrief (so er obwohl ohne Überweisung dennoch kommt) dann formuliert ist: "altersentsoprechende degenerative diskrete Veränderungen". ABER: der Patient, von Apothekenrundschau, TV, Nachbargespräche u.v.a.m. hat, was er wollte: Technik mindestesn Rö, wenn ihm der Hausarzt schon nicht nach DEGAM-Leitlinie von den kranken Kassen ungewürdigt und der KV auch nicht honoriert in zuwendungsintensivem Gespräch den "KernspinT" ausgeredet hat. So ist die Realität - aber keiner von den Schlaumeiernden und sich um die bundesdeutsche Krankenkassenpflichtversicherte betreuende VertragsarztPolitik sich kümmernden "Gesundheits"-PolitierInnen will's hören,
meint
Dr. Richard Barabasch zum Beitrag »
[13.02.2014, 11:12:01]
Dr. Thomas Georg Schätzler 
"Herr Doktor, machen Sie doch bitte nochmal eine Kern-Spinnt-Untersuchung,..."
..."Die letzte hat mir wirklich sehr gut geholfen!" - "Ich nehme dann auch wieder meine N-Acetylcy-Stein-Brausetabletten."

Es gilt nach wie vor der Leitsatz: Anamnese und an Leitsymptomen orientierte körperliche Untersuchungen finden v o r jeglicher weiterführender Diagnostik statt. Auch in der Radiologie und Orthopädie sollte man gelegentlich zum Äußersten schreiten und Patienten physisch u n t e r s u c h e n.

Damit beginnt das Dilemma: EDV-getriggerte "red flag"-Checklisten bleiben auf der rein deskriptiven, die Symptomatik der Patientinnen und Patienten allenfalls erfragenden und beschreibenden Ebene. Jegliche Zuordnung investigativer, physikalisch-physisch untersuchender Ergebnisse und Befunde bleiben bei diversen "red flag"-Listen außen vor. Das selbst in der deutschen S-3-Leitlinie "Nicht spezifischer Kreuzschmerz" ["patients with low back pain"] wesentliche Untersuchungskriterium "LOKALER DRUCK- ODER KREUZSCHMERZ DES PROCESSUS SPINOSUS" mit möglicher "radikulärer Symptomatik", "Stauchungschmerz" finden keinerlei Erwähnung in der hier angehängten Liste des Robert Koch-Instituts (www.rki.de).

Der immanente Widerspruch zwischen lapidarem "low back pain" und dem s p e z i f i s c h e n Kreuzschmerz bei Malignomen und Frakturen ["Red flags to screen for malignancy and fracture in patients"] haben auch andere Autoren nicht begriffen. Dies gipfelte z. B. in der 'studentischen' Sichtweise des korrespondierenden Erstautors einer Australischen Studie, die gar keine banalen Kreuzschmerzen, sondern hochgradig ernsthafte Krankheiten mit primären und sekundären Malignomen resp. Wirbel-Frakturen analysieren wollte:
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f7095
"Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review"
und
http://www.aerztezeitung.de/medizin/krankheiten/schmerz/rueckenschmerzen/article/853352/kreuzschmerz-red-flags-kritik.html
von ÄZ-Autorin Dr. Christine Starostzik.

So kann die von Dr. Ivan Ip vom "Zentrum für Evidenzbasierte Bildgebung der Harvard Medical School" in Boston in den Ablauf einer Klinik implementierte, EDV-basierte Entscheidungshilfe für Klinikärzte nur so effektiv und intelligent sein, wie derjenige, der direkt vor der Eingabetastatur sitzt. Und glaubt, den Rücken-Patienten erst gar nicht mehr untersuchen zu müssen.

Mf+kG, Dr. med. Thomas G. Schätzler, FAfAM Dortmund
 zum Beitrag »

Schreiben Sie einen Kommentar

Überschrift

Text

Welche Stoffe in Energy-Drinks wirken auf Herz und Kreislauf?

Energy-Drinks haben eine durchschlagende Wirkung: Es kommt zu signifikanten Verlängerungen des QTc-Intervalls, und der systolische Blutdruck ist erhöht. Möglicherweise ist dafür nicht nur das Koffein verantwortlich. mehr »

Das war der Ärztetag 2017 in Bildern

Das war er nun, der 120 Ärztetag in Freiburg. Unsere Bildergalerie zeigt die schönsten, spannendsten Momente des viertägigen Kongresses. mehr »

Grünes Licht für GOÄ-Reformprozess

Der Deutsche Ärztetag hat den Verhandlungsführern für die GOÄ-Reform am Donnerstagabend grünes Licht für den weiteren Novellierungsprozess gegeben. mehr »