Ärzte Zeitung, 30.03.2007

Tipps zur Therapie mit NSAR und Coxiben in der Praxis

Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse ist nur leicht erhöht

FRANKFURT AM MAIN (ner). Große Angst vor erhöhter Kardiotoxizität bei Behandlung mit Coxiben oder traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika (tNSAR) ist nicht gerechtfertigt. Das betont Professor Wolfgang Bolten aus Wiesbaden. Er machte beim Schmerztag in Frankfurt am Main Vorschläge für eine sinnvolle Differenzialtherapie.

Das Risiko, einen Herzinfarkt unter Therapie mit Coxiben oder tNSAR zu bekommen, ist um etwa das 1,5-fache erhöht. "Das ist aus meiner Sicht zu vernachlässigen, wenn die Indikation zur Schmerztherapie klar ist", sagte Bolten. Denn bei einem Patienten, der einen Diabetes mellitus habe oder drei bis vier Zigaretten am Tag rauche, sei das Risiko bereits dreifach erhöht, häufig noch wesentlich mehr. Das ähnlich große kardiovaskuläre Risiko bei Coxiben und tNSAR außer Naproxen ist in mehreren Studien festgestellt worden, zuletzt der MEDAL-Studie bei Patienten mit Rheumatoider Arthritis und Arthrose.

Nach 36 Monaten waren in der Etoricoxib-Gruppe (16 800 Patienten) 805 Herzinfarkte, ischämische Schlaganfälle oder vaskulär bedingte Todesfälle vorgekommen, in der Diclofenac-Gruppe (16 500 Patienten) 816. Dieser Unterschied war nicht signifikant. Dagegen gab es mit 150 mg Diclofenac 246 Komplikationen im oberen Gastrointestinaltrakt. Dies waren signifikant mehr als bei 60 bis 90 mg Etoricoxib mit 176 Ereignissen. Darauf wies Bolten bei einem vom Unternehmen MSD unterstützten Symposium hin.

Seine Konsequenz für die Praxis: In der Schmerztherapie sind kardiovaskulär gefährdete Patienten unter Coxiben oder tNSAR immer zu überwachen. Man müsse einschätzen, ob man dieses Risiko eingehen kann. Der Internist widersprach Auffassungen, wonach Naproxen eine Alternative sei. Die kardioprotektive Wirkung von Naproxen sei nur bei hohen Dosierungen gegeben, in denen vermehrt gastrointestinale Probleme aufträten. "Aus der Perspektive des gastrointestinalen Risikos muss ich die Dosis so niedrig wie möglich halten, und da verliert Naproxen seine kardioprotektiven Effekte wieder", sagte Bolten.

Ist das kardiovaskuläre Risiko weniger wichtig, stehen die gastrointestinalen Komplikationen im Vordergrund. Gefährdet sind besonders Patienten über 65 Jahre, Patienten mit schweren Allgemeinerkrankungen und mit Ulkusanamnese. Auch Kortikoide erhöhten in Kombination mit tNSAR das gastrointestinale Blutungsrisiko, ebenso wie Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) plus tNSAR sowie Gerinnungshemmer. Bei solchen Patienten seien Coxibe sinnvoll. Im Unterschied zur Anwendung von Protonenpumpenhemmern sei dann der gesamte Gastrointestinaltrakt vom Ösophagus bis zum Dickdarm geschützt.

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