Ärzte Zeitung, 02.05.2012

Gicht - eine Systemerkrankung

Gichtpatienten haben nicht nur Gelenkbeschwerden: Die Erkrankung kann sich am ganzen Körper manifestieren, sogar an den Augen. Erhöhte Harnsäurewerte lassen zudem das kardiovaskuläre Risiko steigen.

Von Philipp Grätzel von Grätz

Gicht - eine Systemerkrankung

Dual-Energy-CT, Patient mit Arthritis urica, Harnsäureablagerungen grün, Kalzium in verschiedener Dichte grau und violett.

© Professor B. Manger, Erlangen

BERLIN. Lange vor Einführung von Allopurinol in den 60er Jahren war bekannt, dass die Gicht auf die Niere geht.

Neu ist, dass die systemischen Effekte der Gicht zunehmend pathophysiologisch verstanden werden, wie Dr. Anne-Kathrin Tausche von der Abteilung Rheumatologie am Universitätsklinikum Dresden in der Zeitschrift für Rheumatologie (online 13. März 2012) ausführt.

Wesentlich scheint vor allem die Aktivierung des Inflammasomkomplexes zu sein, also eine klassische, Interleukin 1β-vermittelte Entzündungsreaktion.

Sichtbar werden systemische Folgen der Gicht zum einen in Form von extraartikulären Ablagerungen von Uratkristallen. Solche Tophi treten nicht nur im Subkutangewebe auf, sondern auch im Bereich der Bursa praepatellaris und der Achillessehnen. Auch im Larynx finden sich Tophi, wo sie Heiserkeit und Schluckstörungen verursachen können.

Tophi auch im Bereich des Pankreasschwanzes

Tausche berichtet zudem über einen Tophus im Bereich des Pankreasschwanzes, der nach 18 Monaten uratsenkender Therapie komplett rückläufig war sowie über einen Patienten mit Unterbauchbeschwerden, bei dem sich Gichttophi im Bereich des Musculus ileopsoas fanden, die zunächst als Abszesse fehlinterpretiert wurden.

"Über die tatsächliche Inzidenz solcher als Raritäten empfundener Organmanifestationen können keine Aussagen getroffen werden, da bisher keine systematischen Untersuchungen vorliegen", so Tausche.

Möglicherweise werden hier künftig neue diagnostische Möglichkeiten wie die "Dual Energy Computertomographie" (DECT) Erkenntnisse liefern.

Es gibt aber auch systemische Manifestationen der Gicht, die unabhängig von der Kristallbildung sind. So sind sowohl die Gicht, als auch erhöhte Harnsäurespiegel ohne Gicht mit kardiovaskulären Ereignissen assoziiert. Tausche zitiert Daten aus dem National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES).

Harnsäuresenkung verhindert Myokardinfarkte

Hier ging bei knapp 6.000 anfangs gesunden Amerikanern über einen Zeitraum von 16 Jahren jeder Anstieg des Harnsäurespiegels um 1 mg / dl mit einem Anstieg der kardiovaskulären Mortalität um 9 Prozent bei Männern und 26 Prozent bei Frauen einher.

"Dieses Ergebnis ist für die klassischen Risikofaktoren bereits adjustiert", so Tausche. Die Harnsäure scheint also ein unabhängiger Risikofaktor zu sein. Große prospektive Studien, die zeigen, dass eine Harnsäuresenkung Myokardinfarkte verhindert oder die Sterblichkeit senkt, fehlen.

Was es gibt, ist ein plausibler Erklärungsansatz für die kardiovaskulären Effekte der Harnsäure. Die Johnson-Hypothese besagt, dass erhöhte Harnsäurewerte über eine endotheliale Dysfunktion zu einer Entzündungsreaktion mit Proliferation der glatten Muskelzellen in der Gefäßwand und im Gefolge zu arterieller Hypertonie führt.

Dazu passt, dass sich in einer Studie bei Jugendlichen allein durch die Senkung der Harnsäure eine arterielle Hypertonie normalisieren ließ (JAMA 2008; 300: 924-932).

Hohe Harnsäurespiegel, hohes Niereninsuffizienzrisiko

Gut dokumentiert ist der Zusammenhang zwischen Harnsäure und Nierenschäden. Tausche berichtet von einer Kohorte von 21.000 gesunden Freiwilligen aus Österreich, bei denen die Inzidenz einer Niereninsuffizienz deutlich mit dem Harnsäurespiegel korrelierte.

Bei Harnsäurespiegeln zwischen 7 und 9 mg / dl war das Risiko zweimal und jenseits der 9 mg / dl sogar dreimal so hoch wie bei Werten unter 7 mg / dl. In einer weiteren Studie bei Typ 1-Diabetikern verdreifachte sich das Niereninsuffizienzrisiko für jeden Anstieg der Harnsäure um 1,6 mg / dl.

Zumindest mit Blick auf die Niere ist auch der Nutzen einer Harnsäuresenkung prospektiv belegt. Bei Patienten mit einer GFR von weniger als 60 ml / min konnte die errechnete GFR durch Allopurinol unabhängig vom Vorliegen einer Gicht über zwei Jahre konstant gehalten werden, während sie in der Kontrollgruppe weiter abfiel (Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:1388-1389).

Für den Xanthinoxidasehemmer Febuxostat konnte in einer Post-hoc-Analyse der offenen FOCUS-Studie gezeigt werden, dass die Nierenfunktion bei Gichtpatienten umso stabiler blieb, je stärker die Harnsäure abgesenkt wurde.

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