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Modul: Reaktive Arthritis: Pathogenese – Diagnose – Therapie

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Ärzte Zeitung, 31.07.2013

Schleudertrauma

Individuelle Therapie ohne Vorteile

Schleudertraumen mit bleibender Wirkung: Bei vielen Patienten werden die HWS-Beschwerden chronisch. Auch eine maßgeschneiderte Therapie scheint daran nichts zu ändern. Aber das Risiko lässt sich offenbar vorab erkennen.

Von Beate Schumacher

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Inwieweit Physiotherapie der Chronifizierung von Beschwerden nach Schleudertrauma vorbeugt, ist fraglich.

© Mathias Ernert

QUEENSLAND/AUSTRALIEN. 40 bis 60 Prozent der Patienten mit einem Beschleunigungstrauma der Halswirbelsäule haben Literaturangaben zufolge dauerhafte Beschwerden.

Das Spektrum der Symptome ist breit: von Kopf- und Nackenschmerzen über Schwindel und Gangunsicherheit bis zum posttraumatischen Belastungssyndrom. Trotz dieses heterogenen Krankheitsbildes erhalten Patienten in Studien meistens eine einheitliche Physiotherapie und/oder Beratung.

Ärzte der Universität von Queensland hatten daher die Hoffnung, dass mit Therapien, die an die individuelle Symptomatik angepasst sind, mehr Patienten der Chronifizierung entgehen könnten.

Die Vermutung wurde in einer randomisierten kontrollierten Studie jedoch nicht bestätigt (PAIN 2013; online 31. Mai).

"Eine multidisziplinäre stratifizierte Versorgung hat in Bezug auf die Chronifizierung bei Patienten mit akutem Schleudertrauma keinen über die Standardversorgung hinausgehenden Effekt", konstatieren Gwendolen Jull und Kollegen.

Für die Studie waren 101 Patienten rekrutiert worden, die innerhalb der letzten vier Wochen ein Beschleunigungstrauma der HWS erlitten hatten. 52 Patienten erhielten die übliche Versorgung, das heißt, sie wurden von Ärzten ihrer Wahl behandelt.

Knapp 80 Prozent von ihnen bekamen eine Schmerztherapie, meistens mit einfachen Analgetika oder NSAR, 27 Prozent nahmen ein Opioid. 39 Prozent der Patienten suchten außerdem die Hilfe eines Physiotherapeuten, zwei die eines Psychologen.

Auf die frühe Intervention fokussieren

Den anderen 49 Teilnehmern wurde eine multidisziplinäre "pragmatische" Therapie zuteil: Sie war also nicht an bestimmte Vorgaben gebunden, sondern richtete sich gezielt nach dem individuellen Beschwerdebild. 94 Prozent von ihnen erhielten Medikamente, davon 39 Prozent ein Opioid.

Alle Patienten wurden zur Physiotherapie überwiesen, die Hälfte zusätzlich zu einem Gleichgewichtstraining. 57Prozent der Teilnehmer wurde außerdem eine kognitive Verhaltenstherapie verschrieben. Die Interventionen dauerten jeweils über einen Zeitraum von zehn Wochen.

Nach sechs Monaten hatten sich in beiden Gruppen die Schmerzen und Behinderungen im Nackenbereich (gemessen mit dem "neck pain and disability index", NDI) sowie andere physische und psychische Symptome deutlich gebessert.

Allerdings litten in der pragmatisch behandelten Gruppe gemäß NDI noch immer 64 Prozent und in der Gruppe mit Standardbehandlung 49 Prozent der Patienten an Beschwerden.

Nach zwölf Monaten waren es dann 56 Prozent und 45 Prozent. Die Unterschiede waren nicht signifikant, ebenso wenig die Differenzen bei anderen Symptomen.

Als einziger Prädiktor für eine Chronifizierung erwiesen sich stärkere Nackenschmerzen nach dem Trauma.

Zukünftige Studien zur Reduktion der Chronifizierungsrate sollten daher auf die frühe Intervention vor allem bei Patienten mit starken Schmerzen fokussieren, so die Empfehlung von Jull und Kollegen.

[31.07.2013, 12:44:00]
Dr. Karlheinz Bayer 
zum Schleudertrauma: natürlich gibt es wirksame Therapien!
Verehrte Frau Schumacher,

dieser Artikel und diese Studie zeigen das ganze Ausmaß der Hilflosigkeit bei den Beschleunigungsverletzungen. Lange war das "Schleudertrauma", die "HWS-Beschleunigungsverletzung", zuerst einmal abgetan worden als entweder Hypochondrie oder der Versuch, Schmerzensgeld zu bekommen oder als Ausdruck einer posttraumatischen Belastungsstörung.

Die Versicherungen haben die Klagen abgewehrt mit windigen Gutachten. Und die Gutachten haben sich bezogen auf die Experimente mit Leichen. Das Schleudertrauma wurde geleugnet und abgestritten.

Die beiden Bezeichnungen wären dabei zielführend gewesen, Verletzung aufgrund einer Beschleunigung oder HWS-Verletzung durch eine Schleuderbewegung, aber sie sind eben auch Ausdruck der Ursache: Gewaltanwendung durch einen Unfallgegner, und deswegen in erster Linie ein Fall für die Ansprüche abwehrenden Juristen.

Die Befunde einer Beschleunigungsverletzung sind sowohl reproduzierbar, und dadurch kontrollierbar und überprüfbar, als auch prägnant. Sie geben Hinweise sowohl auf die Lokalisation als auch auf die Therapiemöglichkeiten.

Sie haben Recht, wenn Sie darauf verweisen, daß die Symptome heterogen sind, aber die Therapie stereotyp, und daß das – so liest man zwischen den Zeilen – falsch ist. Hier liegt auch das Grundübel der PAIN-Studie mit einer viel zu geringen Zahl von Probanden und einer nahezu willkürlichen Kohortenbildung ("übliche Behandlung" vs. "mulitidisziplinär-pragmatisch").

Dabei zählt sicher auch in Australien zur "üblichen" Therapie noch das Anlegen einer obsoleten Halskrause und bei der "Schmerztherapie" muß hinterfragt werden, ob die Gabe von Opioiden bei Schwindel und Gangunsicherheit überhaupt richtig sein kann.

Die hohe Versagerquote von rund 50% in beiden Kohorten zeigt daher auch nichts anderes als die Wahl der ungeeigneten Methoden. Und der persistierende Nackenschmerz ist kein prognostischer Hinweis auf eine Chronifizierungsgefahr, sondern ein Akutbefund, der so lange besteht, wie er nicht beseitigt wird. Wenn das dauerhaft mißlingt, ist das kein Grund, um von Chronifizierung zu sprechen. Das Adjektiv "chrinisch"<sollte den Pathologen vorbehakten bleiben, die Therapeuten sollten sollten besser von "bis dato nicht erfolgreich" sprechen.

Die Symptome, um die es hier geht, sind
a) lokal als Nackenschmerz und als segmentale oder lokale Bewegungseinschränkung feststellbar.
b) werden die Schmerzen fortgeleitet und zum Kopf- oder Kieferschmerz. c) muß man Befunde als zentral ansehen, wenn es sich um Gangunsicherheit, Ataxie oder Schwindel handelt.

Sie haben Recht, es ist kein heterogenes Krankheitsbild, es handelt sich vielmehr um die unterschiedlichen Auswirkungen einer Krafteinwirkung, so wie ein beliebiges anderes Trauma auch zu Nervenläsionen, Frakturen oder Hämatome führen kann, und das auch noch in unterschiedlichen Bereichen und Strukturen, die man dann ja auch nicht "pragmatisch" sondern gezielt behandelt.

Die HWS auch ist nicht e i n Organ, sondern eine Region aus 7 Segmenten, die sich außerdem noch funktionell stark unterscheiden. Die Kopfgelenke reagieren anders als der Bereich der 1. Rippe und anders als C3-C6.

Außerdem gibt es, je nach der Geschwindigkeit, mit welcher der Aufprall erfolgt ist, nicht nur die HWS-Symptomatik, die trifft man bei niedrigen Geschwindigkeiten und sind die klassischen Peitschbewegungen des Kopfes zuerst nach anterior und dann nach posterior, sondern auch eine BWS-Verletzung, typisch in Höhe des BWK 7/8 durch den Sicherheitsgurt, der bei ca. 40 km/h auf das Sternum drückt, und die LWS-Verletzung bei noch höheren Geschwindigkeiten, wenn der Beckengurt sich gegen die Vorwärtsbewegung des Beckens stemmt und die LWS in eine Scherbewegung zwingt.

Die Befunde schließlich lassen sich den Funktionsausfällen und Störungen beinahe 1:1 zuordnen.

Schwindel und Gangunsicherheit weisen auf eine Blockade oder Zerrung der Kopfgelenke hin, mit einer Störung der kurzen Nackenmuskeln ebenso wie der a.vertebralis.

Die Rotationseinschränkung der HWS läßt sich fast immer einem oder mehreren Segmenten zuordnen und stellt meist eine Blockade der Facettengelenke dar. Der Nackenschmerz ist ein referred pain aus den blockierten Segmenten oder ein Zerrungsschmerz des Trapezius oder Levator scapulae.

Und mit diesen gezielt erhebbaren Befunden, z.B.: "Rotationseinschränkung nach links um 15° oder 45°... Rotationsschmerz in Höhe C3 oder C5 ... Schwindel oder Erbrechen, Doppeltsehen ... Nackenschmerz links oder rechts, mehr lateral oder eher wierbelsäulennah (Zerrung des Trapezius oder des Levator)",
lassen sich auch gezielte Behandlungsaufträge an die Physiotherapie oder den Manualtherapeuten geben.

Man kann damit Verhaltensregeln geben oder Verbote für bestimmte Tätigkeiten aussprechen. Und dann, so möchte ich behaupten, steigt die Heilungsquote auch deutlich über die 50% des simplen "üblichen Vorgehens" an.
Die Zeit, als man das "Schleudertrauma" als irrige Vorstellung ansah ist offenbar vorbei. Sie ist leider erst einmal einer Ratlsogkeit gewichen, wie die PAIN-Studie belegt, und sollte jetzt endlich einer strukturorientierten Behandlung Platz machen.

Ihr
Karlheinz Bayer, Bad Peterstal

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