Forschung und Praxis, 15.11.2004

Gute Schmerztherapie ist auch Fraktur-Prophylaxe

Adäquate Schmerzlinderung erhöht die Mobilität von Osteoporose-Patienten

Patienten mit manifester Osteoporose benötigen außer einer knochenstabilisierenden medikamentösen Therapie zur Prävention weiterer Frakturen immer auch eine Schmerztherapie. Nur so lassen sich der Circulus vitiosus aus »Schmerzen, körperlicher Inaktivität und Immobilität, Progression der Osteoporose, verstärkte Schmerzen« durchbrechen und die Lebensqualität der Betroffenen erhalten. Bei starken Schmerzen ist dann auch eine Opioidtherapie indiziert. Besonders Oberschenkelhalsfrakturen sind bei älteren Menschen eine häufige Ursache für Pflegebedürftigkeit und somit den Verlust ihrer Mobilität und Selbständigkeit.

Ulrike Maronde

Patienten mit frischer Wirbelfraktur haben meist heftige akute und gut lokalisierbare Schmerzen an der Wirbelsäule. Dagegen werden die chronischen Rückenschmerzen, wie sie sich nach multiplen Wirbeleinbrüchen entwickeln können, von den Patienten als eher diffus, stark und quälend beschrieben.

Ursachen dieser chronischen Schmerzen sind die veränderte Wirbelsäulenstatik, die durch die veränderte Belastung von Muskeln und Sehnen zu einer Fehlhaltung führt, sowie radikuläre Kompressionen. Meist nehmen die Rückenschmerzen im Laufe des Tages durch die aufrechte Körperhaltung und körperlichen Belastungen zu.

Schmerztherapie orientiert sich am Stufenschema der WHO

Ob akuter oder chronischer Osteoporose-Schmerz: Eine suffiziente medikamentöse Schmerztherapie ist wichtig und Voraussetzung, um eine frühzeitige Mobilisierung und den Erhalt der Funktionsfähigkeit zu gewährleisten. Denn körperliche Inaktivität führt zu einem raschen Abbau von Knochenmasse und Muskulatur, was das Risiko für weitere Frakturen und Stürze (Oberschenkelhalsfrakturen!) erhöht. Insofern ist eine ungenügende Schmerztherapie ein schwerwiegender Fehler bei der Behandlung von Patienten mit Osteoporose, wie Professor Johann D. Ringe aus Leverkusen betont (Orthopädie & Rheuma 1, 2004, 48).

Der Dachverband Deutschsprachiger Wissenschaftlicher Gesellschaften für Osteologie (DVO) empfiehlt in seinen 2003 veröffentlichten Leitlinien zur Osteoporose eine medikamentöse Schmerztherapie, die sich an dem Stufenschema der WHO orientiert.

Danach werden auf Stufe 1, also bei leichten Schmerzen, Nicht-Opioidanalgetika wie NSAR eingesetzt. Patienten mit starken (Stufe 2) oder heftigen Schmerzen (Stufe 3) benötigen für eine suffiziente Schmerzlinderung auch Opioide.

Auf Stufe 2 kommen schwache orale Opioide wie Tramadol oder Tilidin in Frage. Stark wirksame orale Opioide der Stufe 3 sind Morphin, Oxycodon (Oxygesic®) oder Hydromorphon (Palladon® retard). Fentanyl (Durogesic® SMAT) und Buprenorphin (Transtec®) werden transdermal angewandt.

Gegebenfalls sind zusätzlich Co-Analgetika, etwa niedrig dosierte Antidepressiva, und Muskelrelaxantien, etwa Tetrazepam, indiziert.

Bisphosphonate und Raloxifen sind erste Wahl zur Frakturprophylaxe

Außer der raschen Mobilisierung mit ausreichender Schmerztherapie ist ein wesentliches Ziel bei Osteoporose-
Patienten, weitere Frakturen, besonders auch Schenkelhalsfrakturen durch Stürze, zu verhindern.

Zur spezifischen knochenstabilisierenden medikamentösen Fraktur-Prophylaxe gehören als Basistherapie Kalzium (täglich 500 bis 1000 mg ) und Vitamin D3 (Colecalciferol, 400 bis 800 I.E. pro Tag), zum Beispiel Kombinationspräparate wie Calcimagon-D3®, Ideos®, Ossofortin® forte oder Osteoplus®.

Zusätzlich zur Basistherapie empfiehlt die DVO zur Knochenstabilisierung als Medikamente der ersten Wahl

  • die Bisphosphonate Alendronat (Fosamax®, entweder 10 mg pro Tag oder 70 mg einmal wöchentlich) oder Risedronat (Actonel®, täglich 5 mg oder 35 mg einmal wöchentlich) oder
  • den selektiven Östrogen-Rezeptor-Modulator Raloxifen in einer Dosierung von 60 mg pro Tag (Evista®, Optruma®).

Mit diesen Substanzen läßt sich die Rate an Wirbelfrakturen im Vergleich zu Placebo halbieren und auch die Rate nicht-vertebraler Frakturen deutlich senken.

Die im März dieses Jahres veröffentlichten Daten zur Langzeittherapie mit Alendronat verdeutlichen, daß die Einnahme auch langfristig nützt: Bei den 86 Frauen in der Postmenopause, die zehn Jahre lang täglich 10 mg eingenommen haben, hat die Knochendichte im Vergleich zum Ausgangswert an der Lendenwirbelsäule um 13,7 Prozent, am Schenkelhals um 5,4 Prozent und am Trochanter um 10,3 Prozent zugenommen. Bei den 83 Frauen, die die Therapie nach fünf Jahren beendet hatten, ging die Knochendichte langsam zurück, blieb aber über dem Ausgangsniveau (NEJM 350, 2004, 1189).

Als Alternative für Patienten, die die Medikamente der ersten Wahl nicht vertragen, empfiehlt die DVO Etidronat (etwa Didronel®), Calcitonin-Spray (etwa Karil® Nasenspray), Alfacalcidol (etwa Doss®), Natrium-Monofluorophosphat (etwa Mono-Tridin®), Natriumfluorid in Retardform (Ossin®, Ossiplex® retard). Ossofortin® plus ist das einzige Fluor-Kombi-Präparat, das Kalzium-Vitamin-D3-Brausetabletten sowie Retardtabletten mit Natriumfluorid in einer Packung enthält; es ist verschreibungspflichtig und wird von den Kassen erstattet.

Neu in der Osteoporose-Therapie: Strontiumranelat und Teriparatid

Zwei neue  Wirkstoffe gegen Osteoporose, die noch nicht in den Leitlinien der DVO berücksichtigt werden konnten, sind Teriparatid und Strontiumranelat.

Das osteoanabol wirkende Parathormonfragment Teriparatid (Forsteo®) in der Dosierung von täglich 20 µg s.c. ist seit Ende letzten Jahres in Deutschland auf dem Markt. Es hat unter anderem in einer Studie mit 1637 Frauen in der Postmenopause, bei denen es bereits zu Osteoporose-bedingten Frakturen gekommen war, die Häufigkeit von vertebralen und nicht-vertebralen Frakturen im Vergleich zu Placebo signifikant verringert (NEJM 2001, 344, 1434).

Eine Studie mit 203 Osteoporose-Patientinnen belegt zudem, daß die Inzidenz von Rückenschmerzen während einer 18monatigen Teriparatid-Therapie (20 µg / Tag) im Vergleich zu Alendronat (10 mg / Tag) um 27 Prozent geringer ist (25,5 vs. 38,6 Prozent (Osteoporos Int 15 (Suppl 1), 98).

Strontiumranelat (Protelos®), das seit Mitte Oktober in Deutschland erhältlich ist, hemmt den Knochenabbau und steigert den Knochenaufbau.

In einer Phase-III-Studie mit 1649 Patientinnen war die Rate neuer Wirbelbrüche bei denjenigen, die zusätzlich zur Kalzium / Vitamin- D-Basistherapie drei Jahre lang täglich zwei Gramm Strontiumranelat als Granulat eingenommen haben, um 41 Prozent geringer als in der Placebo-Gruppe. Der positive Effekt der Substanz wurde bereits im ersten Studienjahr deutlich, es kam zu 49 Prozent weniger Wirbelfrakturen. Nach drei Jahren war es in der Verumgruppe bei 17,7 Prozent der Frauen zu einer neuen Wirbelfraktur gekommen, bei den Frauen, die Placebo erhielten, waren es 28,4 Prozent. 6,4 Prozent der mit Strontium behandelten Frauen erlitten mehrere Wirbelfrakturen, in der Placebo-Gruppe waren es dagegen 9,8 Prozent (NEJM 350, 2004, 459).

Auch Männer profitieren von Bisphosphonat-Therapie

Männer erkranken weniger häufig als Frauen an Osteoporose. Etwa 30 Prozent der Wirbel- und etwa ein Fünftel der Schenkelhalsfrakturen treten bei ihnen auf. Derzeit ist zur medikamentösen Osteoporose-Prophylaxe von Männern, die eine niedrige Knochendichte haben und bei denen es bereits zu Frakturen gekommen ist, nur Alendronat in der Dosierung von täglich 10 mg zusätzlich zur Basistherapie aus Kalzium plus Vitamin D3 zugelassen. Mittlerweile haben Studien ergeben, daß 70 mg Alendronat - wie bei Frauen - einmal wöchentlich ebenfalls ausreichend wirksam sind.

Wirbelfrakturrate konnte halbiert werden

Auch Risedronat stärkt bei Männern mit Osteoporose die Knochen, wie aus einer Pilotstudie von Professor Johann D. Ringe aus Leverkusen hervorgeht. Bei 280 Männern mit Osteoporose, bei denen es zum Teil schon zu Wirbelfrakturen gekommen war, konnte die Zahl der Wirbelfrakturen mit täglich 5 mg Risedronat plus 1000 mg Kalzium plus 800 I.E. Vitamin D im Vergleich zu den Kontrollgruppen nach einem Jahr um 58 Prozent gesenkt werden. Die Knochendichte an der Lendenwirbelsäule nahm mit dem Bisphosphonat um 4,5 Prozent zu, in den Kontrollgruppen lediglich um 0,8 Prozent. Patienten der beiden Kontrollgruppen erhielten entweder Alfacalcidol (1 µg / Tag) plus Kalzium (500 mg) oder nur Kalzium plus Vitamin D.

Bei Männern mit Kortikoid-induzierter Osteoporose ist eine Zunahme der Knochendichte auch für Etidronat in Studien belegt.

Auch Androgenmangel kann Ursache für Osteoporose sein

Bei Androgenmangel-induzierter Osteoporose, etwa aufgrund von Hypogonadismus, können die Knochen durch eine Testosteron-Substitution gestärkt werden. Das Hormon kann oral (Andriol®), intramuskulär (etwa Testoviron®-Depot-250) sowie transdermal als Gel (Androtop®, Testogel®) oder Pflaster (Androderm®) angewandt werden. (mar)

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